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共青城市医保健康扶贫政策

发布时间: 2019年04月23日     来源:共青城市委、市政府门户网站
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一、基本医疗保险

       (一)保障标准

      1、贫困人员个人免费参加城乡居民医疗保险,个人缴费部分,由财政全额补助。

      2、住院起付标准和住院发生的政策范围内的医疗费报销比例:九江市内一级医院起付标准100元,报销90%;九江市内二级医院起付标准400元,报销80%;九江市内三级医院起付标准600元,报销60%;经市医保局备案在九江市外定点医院住院起付标准600元,报销50%,个人免交一级、二级定点医院的住院起付线,由大病保险支付。

      (二)办理流程

     1、每年12月31日前,由市扶贫办和市民政局提供人员名单,市医保局统一办理辖区所有贫困人员的参保登记手续,个人不需要缴费,由市财政代缴。

     2、住院医疗费用报销,在出院时直接结算,个人无需垫付。

二、大病保险

     (一)保障标准

       贫困人员住院发生的政策范围内的医疗费,在基本医疗保险按规定报满5万后提前进入大病保险(大病保险起付线下降50%),按一级医院90%、二级医院85%、三级医院80%的比例报销;经市医保局备案在九江市外定点医院住院的,大病保险按70%比例报销。基本医疗保险和大病保险一个年度内最高可报35万元。住院医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,对政策范围内由个人负担的费用,超出5500元以上部分(二次补助起付线下降50%)由大病保险二次补助报销50%,不设年度最高限额。

     (二)办理流程

      住院医疗费用费用大病保险支付部分,在出院时直接结算,个人无需垫付。

三、重大疾病商业补充保险

     (一)保障标准

       贫困人员由政府出资为其投保重大疾病商业补充保险。门诊特殊慢性病和住院发生的医疗费在城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后,剩余的由个人负担的费用再由补充保险报销,一个年度内最高可报25万元。

       1、政策范围内的医疗费报销90%。

       2、在定点医疗机构住院治疗以及治疗门诊特殊慢性病发生的基本医疗保险三个目录外的医疗费用(县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必须的、无法替代的药品和医疗器材费用),直接进入疾病补充保险按75%报销。

     (二)办理流程

       贫困人员医疗费经基本医疗保险、大病保险报销后,进入疾病补充保险报销,在出院时直接结算,个人无需垫付。

四、医疗救助

      (一)保障标准

      1、住院医疗救助。住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、疾病补充保险报销后,对政策范围内的个人负担部分给予医疗救助。特困供养人员按100%比例救助;最低生活保障对象按75%比例救助,年度救助限额3万元; 14周岁以下贫困家庭儿童(最低生活保障对象)按80%比例救助,年度救助限额5万元;建档立卡一般贫困人员、支出型低收入家庭按50%比例救助,起付线2万元,年度救助限额1.5万元。

      2、特殊药品费救助。特困供养人员、最低生活保障对象、“六类人员”的特殊药品费,经基本医疗保险、大病保险按规定报销后,剩余的政策范围内个人负担费用再按60%比例给予医疗救助,年度救助限额2万元。

      3、门诊特殊慢性病救助。特困供养人员、最低生活保障对象、“六类对象”的门诊特殊慢性病费用,经基本医疗保险、大病保险、补充保险按规定报销后,剩余的政策范围内个人负担费用再按60%比例给予医疗救助,年度救助限额2万元。

      (二)办理流程

       贫困人员医疗费经基本医疗、大病保险、疾病补充保险报销后,进入医疗救助报销,在出院时直接结算,个人无需垫付。

五、兜底报销

     (一)保障标准

      贫困人员住院医疗费实际报销比达不到90%的部分,由市财政兜底。

    (二)办理流程

      住院医疗费用费用财政兜底部分,在出院时直接结算,个人无需垫付。

六、门诊特殊慢性病

     (一)保障标准

        门诊特殊慢性病共33种:Ⅰ类8种:(1)恶性肿瘤、(2)系统性红斑狼疮、(3)再生障碍性贫血、(4)帕金森氏综合征、(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、(6)器官移植后抗排斥治疗、(7)地中海贫血(含输血)、(8)血友病。Ⅱ类25种:(9)精神病、(10)变应性亚败血症、(11)高血压病(二级以上合并并发症)、(12)糖尿病(合并并发症)、(13)结核病、(14)冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后)、(15)慢性心功能衰竭(心脏合并心功能不全Ⅱ级以上)、(16)慢性房颤(长期持续性房颤、永久性房颤)、(17)心肌病(原发性)、(18)慢性肝炎(慢性活动性肝炎)、(19)慢性支气管炎、(20)慢性阻塞性肺疾病、(21)慢性支气管哮喘、(22)肝硬化、(23)慢性肾病(3期CKD、4期CKD)、(24)脑卒中后遗症、(25)癫痫、(26)重症肌无力、(27)血吸虫病(慢性吸血虫病、晚期吸血虫病)、(28)儿童生长激素缺乏症、(29)系统性硬皮症、(30)类风性关节炎、(31)克罗恩氏病、(32)儿童脑瘫、(33)儿童孤独症(自闭症)。在一级、二级、三级定点医院的门诊医疗费,由城乡居民医疗保险分别按90%、80%、60%比例报销。Ⅰ类不设年度限额,Ⅱ类年度限额5000元(其中儿童脑瘫、儿童孤独症〔自闭症〕为8000元)。门诊特殊慢性病所报销费用计入基本医疗保险和大病保险的年度最高限额(35万元)。

     (二)办理流程

      Ⅰ类门诊特殊慢性病可由市人民医院、市新市医院的医务科直接审核,报医保局备案或者直接来市民服务中心医保窗口递交材料直接审核录入系统;Ⅱ类门诊特殊慢性病由各乡镇卫生院和市民服务中心医保窗口收集材料,经市医保局组织专家认定并及时备案录入系统。备案录入系统后即可在各定点医院直接结算门诊特殊慢性病费用。

七、重大疾病救治

     (一)保障标准

      (1)儿童苯丙酮尿症。在定点医院的门诊医药费用(含治疗专用药品、检查费用等),以及在特殊食品店购买的不含苯丙氨酸成分的特殊食品费用,由大病保险报销70%;

      (2)城乡重度聋儿人工耳蜗采购费、手术治疗费、术后康复训练费,分别按7万元、1.2万元、1.4万元的定额标准,由大病保险报销70%,医疗救助报销30%。

      (3)符合特殊药品使用适应症的参保人员的特殊药品费,由基本医疗保险或大病保险报销70%后,再按60%比例给予医疗救助。特殊药品共44种:重组人凝血因子Ⅶa、泊沙康唑、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗、利妥昔单抗、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重组人血管内皮抑制素、西达本胺、阿比特龙、氟维司群、重组人干扰素β-1b、依维莫司、来那度胺、康柏西普、雷珠单抗、培美曲塞、雷替曲塞、尼洛替尼、埃克替尼、达沙替尼、吉非替尼、伊马替尼、阿扎胞苷、西妥昔单抗、阿法替尼、阿昔替尼、安罗替尼、奥希替尼、克唑替尼、培唑帕尼、瑞戈非尼、塞瑞替尼、舒尼替尼、维莫非尼、伊布替尼、硼替佐米、伊沙佐米、培门冬酶、奥曲肽。

      (4)患十五种重大疾病在二级(三级)定点医院住院的医疗费按病种定额救治,在二级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准80%的部分,由城乡居民大病保险补足到80%,再由疾病补充保险核报18%、个人负担2%;在三级定点医院救治费用先按城乡居民基本医疗保险政策规定报销,基本医保报销不足定额标准70%的部分,由城乡居民大病保险补足到70%,再由重大疾病医疗补充保险核报27%、个人负担3%。

        十五种重大疾病:食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂、地中海贫血。

      (5)继续实施“光明微笑”(白内障、唇腭裂)、“儿童两病”(儿童白血病、先天性心脏病)、尿毒症免费血透、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)的免费救治,相关医疗费由城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、定点医疗机构按有关文件规定承担。

      (6)五种重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相〔情感〕障碍、癫痫所致精神障碍)免费救治:急性期住院,每年免费享受一个周期住院治疗,住院治疗时间为30天(病情需要可延长至45天),住院医疗费按定额标准由城乡居民基本医疗保险或大病保险报销80%,医疗救助报销20%;缓解期门诊,每月享受200元的定额免费拿药,城乡居民基本医疗保险或大病保险报销80%,医疗救助报销20%。

      (二)办理流程

        1、儿童苯丙酮尿症的门诊医药费和特殊食品费用,以及特殊药品或医疗耗材费,经市医保局认定后,凭发票到市民服务中心医保“一站式”窗口报销。

        2、特殊药品由定点医院审核并报市医保局备案后,在定点医院、药店直接报销或垫付现金后到市民服务中心医保“一站式”窗口报销。

        3、符合重大疾病专项救治和免费救治的患者,经定点医院确诊后申请,由市卫健委批准,医保局备案后,在办理出院手续时直接结算,个人无需垫付。