江西省金凌印刷有限公司“2·7”机械

伤害事故调查报告

2026年2月7日16时50分左右，江西省金凌印刷有限公司2号楼一楼生产车间制造二部（一楼北侧）发生一起设备挤压工作人员的机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约人民币140万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，共青城市人民政府成立了由市公安局、市总工会、市应急管理局、市工信局、高新区经济运行局参加的江西省金凌印刷有限公司“2·7”机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请市人民检察院派员参加，对事故依法进行调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡及财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议，并针对此次事故原因和暴露出来的问题，提出了事故防范措施建议。

经事故调查组认定，江西省金凌印刷有限公司“2·7”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

江西省金凌印刷有限公司，证照编号：91360405MA394M299H；成立于2020年2月19日；注册地址：江西省九江市共青城市高新区高新制造产业园2号楼；营业期限：50年；经营范围：包装印刷品印刷（不含国家限制项目）；彩盒、包装盒、纸箱、不干胶贴纸、丝印铭板、保护膜、标签、胶带、精密模切件、亚克力面板、复合面板、打包膜、塑胶制品、五金制品、电子元器件的设计及销售；图文设计制作；自营产品的进出口贸易；新材料技术开发、技术推广、技术服务。登记机关：共青城市市场监督管理局。

（二）发生事故设备情况

全自动高速裱纸机（型号：YS-BZ1450），该裱纸机外形尺寸为长13.5m、宽2.3m，高2.5m，呈东西方向布置，按照功能区域从东到西依次为收纸板、压纸部、主机、送纸机等四个部分，事故发生在送纸机部分。

（三）事故发生经过

2026年2月7日下午，裱纸机长汪小伟上班期间正常开裱纸机作业，16:50，作业结束后，对不良物料进行返工加工处理。其助手殷滚林去趟卫生间回来，16:55左右，发现机器没有启动，立即走到前端上纸台（事发处）观察，发现汪小伟被裱纸机上纸台夹住，殷滚林马上通知余作宝将上纸台放下，把汪小伟抱出来（17:00）放在地面，余作宝随即拨打120电话，同时进行心脏复苏急救，120急救车于17:15左右到达事发现场，17:23左右确认死亡。拨打110报警电话后，共青城公安局法医到场，对尸体进行尸表检查，发现死者脖子有类似机子框架压到的印痕，印痕长达10多厘米，颈部右侧、右脸有瘀青，后脑勺有铜钱大小的血肿。

（四）事故现场情况

1.事故区域情况

事故现场位于江西省金凌印刷有限公司2号楼一楼生产车间制造二部（一楼北侧），汪小伟作业时从送纸机左侧无遮挡处进入，送纸机运行上升，致使汪小伟胸部被该开口处的上梁和面纸升降台卡住，从而导致汪小伟被设备挤压缺氧窒息死亡。

2.事故现场勘查情况

事故发生场所位于江西省金凌印刷有限公司2号楼一楼生产车间制造二部（一楼北侧），涉事设备为全自动高速裱纸机（型号：YS-BZ1450），该裱纸机外形尺寸为长13.5m、宽2.3m，高2.5m，呈东西方向布置，按照功能区域从东到西依次为收纸板、压纸部、主机、送纸机等四个部分，事故发生在送纸机部分。送纸机主体为金属框架结构，中间为能够上下升降的面纸升降台，操作时上面放瓦楞纸，送纸机上方有感应系统，当感应到面纸升降台上的瓦楞纸接近上限位置时自动减速，送纸机上方的飞达吸附瓦楞纸并送至下一工作环节，直至面纸升降台上瓦楞纸消耗完。送纸机两侧都有开口，左侧无遮挡，右侧有门遮挡（下方机泵处未遮挡）。现场设备无损坏。

（五）人员伤亡、直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成一人死亡，具体情况如下：汪小伟，男，39岁；身份证号：320426************；江西省九江市德安县林泉乡人，江西省金凌印刷有限公司裱纸机长，伤亡情况：死亡。

2.直接经济损失

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）等标准，核定事故造成直接经济损失约为人民币140万元。

（六）事故现场应急处置、医疗救治及善后处置情况

1.事故信息接报及相应情况

事故信息来源：2026年2月7日17时左右，工友殷滚林发现后，通知了工友，报告了公司，负责人闵祥星向九江共青城高新区经济运行局报告公司发生了事故；17点50分左右，九江共青城高新区经济运行局向共青城市应急管理局通报该事故，共青城市应急管理局组织人员现场核实后，按照程序上报。

2.事故现场应急处置情况

事故发生后，殷滚林第一时间发现，立即叫来余作宝、夏家俊等工友过来帮忙急救，余作宝、李大峰、王绍元先后进行胸部按压，许志威一直做人工呼吸。现场工友拨打了120急救电话并拨打了110报警，120医务人员到场后宣布死亡。公安民警到场后，法医对尸体进行尸表检查，初步排除他杀。尸表检查完后，大同陵园工作人员到场将死者运送至陵园。

3.医疗救治和善后处置情况

（1）医疗救治情况：120急救车到达现场后，急救人员对汪小伟进行检查，发现其无意识，颈动脉无搏动，四肢厥冷，双侧瞳孔散大，心电图提示无示波，宣布死亡。

（2）善后处置情况：事故发生后，九江共青城高新区经济运行局组织涉事单位江西省金凌印刷有限公司相关人员与死者家属代表协商善后赔偿事宜。涉事单位江西省金凌印刷有限公司积极配合事故调查，安抚家属情绪，开展善后工作，减少社会影响。于当天晚上2026年2月7日与汪小伟家属协商，达成赔偿协议，汪小伟家属对此次事故的善后处理无异议。并签订赔偿协议。

4.事故应急处置

发现汪小伟死亡后，工友第一时间拨打了120急救电话，江西省金凌印刷有限公司立即安排工作人员参与事故救援并配合相关部门调查和事故善后工作。

二、事故原因及性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取事故相关物证、书证，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

调查组结合现场勘查、书证物证、询问笔录等综合分析，认定本次事故的直接原因为：作业人员汪小伟（死者）安全意识不足，未能有效辨识安全风险，在作业时，在未有效确认设备停机的情况下，违反操作规程，在裱纸机运行过程中，进入设备内，被裱纸机左侧开口上梁和面纸升降台卡住，挤压导致窒息身亡。

（二）间接原因

江西省金凌印刷有限公司日常安全隐患检查不严不细且未发现该隐患；未按规定落实“三级安全教育培训”，未按要求对上岗人员进行培训、考核，安全生产主体责任落实不到位。

（三）事故性质

根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

三、事故相关单位的主要问题

（一）江西省金凌印刷有限公司

1.江西省金凌印刷有限公司虽制定了管理制度和操作规程，但不健全、不完善，未严格督促作业人员执行作业安全规程。

2.江西省金凌印刷有限公司虽对生产作业场所较大危险因素进行了辨识，但辨识不全面，防范事故措施不具体，可操作性不强。

3.江西省金凌印刷有限公司安全生产责任制不健全，未结合公司实际制定全员安全生产责任制；未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对作业人员进行专门的、有针对性的安全教育培训；未定期开展安全隐患排查治理工作。

四、对事故责任单位及责任人的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，事故调查组认定下列单位和人员应当承担相应的责任，并提出如下处理建议:

（一）对事故相关责任人员的处理建议

1.建议免于追究责任人员

汪小伟，男，江西省金凌印刷有限公司裱纸机机长。违反安全操作规程作业，安全意识淡薄，在作业期间，未对现场安全情况进行评估，在未与其他操作人员进行沟通的情况下，违规进入运行中的设备内部，致使被上梁和面纸升降台卡住，挤压导致窒息身亡，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.对事故相关责任人员的处理建议

（1）闵某某，男，江西省金凌印刷有限公司主要负责人。作为公司主要负责人，履行主要负责人职责不到位，督促、检查本单位的安全生产工作不力，对员工的安全培训教育不到位，致使员工安全意识淡薄，对事故发生负有主要领导责任。建议由共青城市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[1]的规定，给予其行政处罚。

（2）彭某某，男，江西省金凌印刷有限公司安全生产管理人员。对员工的安全生产教育培训不到位，事故隐患排查不到位，未及时发现并制止员工违反操作规程行为，对事故发生负有管理责任。建议由共青城市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[2]的规定，给予其行政处罚。

（二）对事故责任单位的处理建议

江西省金凌印刷有限公司。风险辨识不全面。未辨识出裱纸机活动部件存在挤压的风险，风险管控措施不足，员工容易暴露在危险环境中；安全教育培训不到位。对离岗1年以上员工再培训不足，未落实考核、记录等要求；“反三违”工作不到位。未严格督促作业人员执行作业安全规程，未及时发现并制止员工危险操作行为，对事故发生负有主要责任。建议由共青城市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[3]、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项[4]的规定给予其行政处罚。

五、事故主要教训

江西省金凌印刷有限公司企业安全生产主体责任不落实。一是日常安全隐患检查不严不细且未发现该隐患。二是安全教育不到位,未严格督促作业人员执行作业安全规程。三是“反三违”工作不到位，未能及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为。

六、事故防范和整改措施

（一）江西省金凌印刷有限公司。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实落实企业安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，认真查找和解决安全生产管理工作中的漏洞，夯实企业安全管理工作。一要强化安全教育培训。严格落实新入职人员三级教育培训、老员工每年再培训，离岗一年以上员工的复岗培训，突出一线员工、特种作业人员等关键岗位，严格落实考核、记录要求，完善培训档案。二要强化“反三违”工作。违章行为安全教育,严禁在开机状态下调整、清理、检查、维护和保养等作业。三要全面完善双重预防机制。重新对企业安全风险进行辨识，制定管控措施，特别是对人体部位能触及的所有设备外露旋转部位设置齐全、可靠的防护罩或防护栏，完善台账，加强事故隐患排查治理工作，筑牢安全防线，督促员工作业前安全防护措施的落实，确保作业过程安全。四要深刻吸取教训。结合本次事故教训，组织全体员工事故案例警示宣传，重点做好作业人员的安全教育培训，提高安全生产意识和操作技能，增强自我防护能力和应急处置能力。

（二）九江共青城高新区经济运行局。要深刻吸取此次事故教训，举一反三，强化属地管理，按照职能职责加大对辖区内企业的日常检查力度，紧盯企业存在问题隐患和薄弱环节，开展安全生产风险研判及时掌握企业动态，严防各类事故的再次发生。

（三）共青城市应急管理局。要对江西省金凌印刷有限公司进行安全警示约谈。要将此次事故及时通报给各生产经营单位，督促各生产经营单位举一反三，自省自警，吸取事故教训。要在日常安全监管工作中重点检查安全教育培训的针对性，安全规章制度的遵守情况，加大对违法违规行为的执法力度，对企业违法违规行为依法严肃处理。

（四）共青城市工业和信息化局。要认真履行安全生产监管职责，严格落实“三管三必须”，扎实开展风险分级管控和隐患排查治理工作，落实有效防控措施，督促企业认真落实安全生产主体责任，杜绝各类事故的发生，确保生产安全。

[1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[3] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

[4] 《生产安全事故罚款处罚规定》事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：（二）造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70万元以下的罚款。