原政策

九江市人力资源和社会保障局

九人社发[2016]32号

关于转发《江西省城乡居民基本医疗保险

业务经办管理规程（试行）》的通知

　　各县（市、区）人力资源和社会保障局：

　　  为做好全市城乡居民医保整合后的业务经办工作，现将《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》（赣人社发〔2016〕52号）转发给你们，并提出如下实施意见，请各地认真贯彻执行。

　　  一、统一覆盖范围

　　 （一）城乡居民医保制度覆盖范围包括原城镇居民医保和原新农合的应参保（合）人员，即：本市除应参加城镇职工医保以外的所有城乡居民。

　　 （二）本市辖区内全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生。

　　 （三）农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保有困难的可参加城乡居民医保。

　　 （四）城乡居民医保和城镇职工医保不得重复参保。

　　  二、统一筹资政策

　　 （五）筹资方式以个人缴费与政府补助相结合为主，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

　　 （六）城乡居民医保基金收入包括：参保居民的个人缴费、各级政府的补助资金、基金存储的利息收入、其他扶持或资助的资金。

　　 （七）城乡居民医保实行按年度缴费，医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。每年的10月1日至次年2月28日为办理下一年度的参保缴费期。

　　 存在特殊情况（流动人员子女、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员等）的城乡居民可在非缴费期办理参保缴费，并自参保缴费次日起享受医疗保险待遇。

　　 全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生，按学制年限在入学当年一次性办理参保，自入学当年享受医疗保险待遇，毕业当年未参加城镇职工医保的其医疗保险待遇延续到毕业年度的12月底。

　　 新生儿自出生之日起3个月内办理参保缴费的，自出生之日享受医疗保险待遇，且其父母等家庭成员已按规定参保的，可免缴当年的个人缴费部分；在出生之日起3个月后办理参保缴费的，自参保缴费次日起享受医疗保险待遇。

　　 （八）城乡居民医保的筹资标准以及各级财政补助的分级承担标准按中央、省、市有关规定执行。

　　  2017年度城乡居民医保按每人每年570元标准筹集（其中：个人缴费为每人每年150元，财政补助为每人每年420元）。

　　  当年度的实际筹资标准低于中央和省的文件规定标准时，应在下一年度征缴时一并补征补缴。

　　 （九）特困供养人员、城乡最低生活保障对象、城镇重度残疾的学生和儿童、城镇丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和60周岁以上的老年人、已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵以及其他建档立卡贫困人口等参加城乡居民医保的个人缴费部分，由财政全额补助。

　　  全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生参加城乡居民医保的个人缴费部分，根据学校隶属关系由同级财政全额负担。

　　 （十）2017年度为城乡居民医保制度的实施元年，城乡居民参加城乡居民医保，2017年之前的原参加城镇居民医保或新农合因中断缴费而欠缴的医疗保险费不再补缴。

　　  城乡居民在2017年度未参保，在2017年以后年度参保的，应从2017年（实施元年）起补缴未参保年度的个人应缴部分的医疗保险费。未参保年度不享受医疗保险待遇。

　　 （十一）城乡居民首次参加城乡居民医保后，在以后年度发生中断缴费的，在续保时应按规定补缴中断年度的个人应缴部分的医疗保险费。中断缴费期间不享受医疗保险待遇。

　　  三、统一保障待遇

　　 （十二）城乡居民医保待遇包括家庭帐户门诊保障、门诊特殊慢性病统筹保障、基本医疗保险住院医疗统筹保障、大病保险保障，以及有关民生工程惠民待遇等。

　　 （十三）除另有规定外，城乡居民医保待遇的支付范围为政策范围内的医疗费用，即：符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称三大目录）规定内的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用。

　　  三大目录内的甲类药品全额纳入城乡居民医保按规定比例支付，乙类药品和乙类诊疗项目由个人先自付10%后再按规定比例支付，丙类诊疗项目由个人先自付20%后再按规定比例支付，床位费和限价材料在限价标准以内的医疗费用按规定比例支付。

　　 （十四）城乡居民医保在一个保险年度内，累计支付门诊特殊慢性病和住院医疗，以及其他惠民政策待遇等费用的年度最高支付限额为35万，其中：基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，大病保险年度最高支付限额为25万元。

　　 （十五）门诊医疗保障。按照赣人社发〔2016〕49号文件要求，选择实施家庭帐户门诊保障和特殊慢性病统筹保障。

　　  1、家庭帐户。每年按个人缴费标准的2/3划入至参保人员的社会保障卡个人帐户，以家庭为单位可申请办理家庭成员间社会保障卡个人帐户的捆绑共用。

　　  家庭帐户或个人帐户主要用于城乡居民在定点医疗机构普通门诊医疗费用或住院医疗发生的由个人负担的医疗费用，也可抵缴城乡居民个人缴费。

　　  实行门诊家庭帐户门诊保障后，乡镇卫生院(室)和社区卫生服务中心（站）一般诊疗费由家庭帐户或个人帐户支付。市、县（市、区）级公立医院综合改革的门诊诊查费纳入城乡居民医保统筹基金按规定支付。

　　  2、门诊特殊慢性病29种。Ⅰ类8种：（１）恶性肿瘤、（2）系统性红斑狼疮、（3）再生障碍性贫血、（4）帕金森氏综合征、（5）慢性肾功能衰竭（尿素症期）、（6）器官移植后抗排斥治疗、（7）地中海贫血（含输血）、（8）血友病；Ⅱ类20种：（9）精神病、（10）高血压病、（11）糖尿病、（12）结核病、（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉狭窄达50%以上或冠脉支架植入术后）、（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）、（15）慢性房颤、（16）心肌病（原发性）、（17）慢性肝炎、（18）慢性支气管炎、（19）慢性阻塞性肺疾病、（20）慢性支气管哮喘、（21）肝硬化、（22）慢性肾病、（23）脑卒中后遗症、（24）癫痫、（25）重症肌无力、（26）血吸虫病、（27）儿童生长激素缺乏症、（28）系统性硬皮症、（29）类风性关节炎。

　　  门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费，每年度按住院起付400元标准自付一次，再按住院医疗的报销比例支付，所支付费用计入基本医疗保险年度最高支付限额（10万元）以内。Ⅱ类的年度最高支付限额为5000元。

　　 （十六）住院医疗保障。

　　  1、在九江市内定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，个人先行自付住院起付标准后，再按住院支付比例由基本医疗保险住院统筹和大病保险支付。

　　 （1）住院起付标准：一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。

　　 （2）住院支付比例：基本医疗保险住院统筹支付比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%；大病保险支付比例为一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%。

　　  2、经九江市内定点医疗机构转诊至市外医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，个人先行自付住院起付标准600元后，再由基本医疗保险住院统筹和大病保险按支付比例支付，其中基本医疗保险住院统筹支付比例为50%，大病保险支付比例为70%。

　　  3、未转诊自行在市外医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，个人先行自付住院起付标准800元后，再由基本医疗保险住院统筹和大病保险按比例支付，其中基本医疗保险住院统筹支付比例为40%，大病保险支付比例为50%。

　　  4、下列特殊情况发生的政策范围内的医疗费用可享受住院医疗保障待遇。

　　 （1）参保居民因突发疾病在市内定点医疗机构门诊抢救，经抢救脱险后当天办理住院的门诊医疗费，或经抢救后死亡的所发生门诊医疗费用；

　　 （2）参保居民到市外医疗机构住院医疗，因医疗机构床位紧张先行在门诊抢救或完善有关检查的7天之内发生的医疗费用。

　　 （3）其他另有规定的医疗费用。

　　  5、在年度最高支付限额35万内，实行住院医疗最低支付保障。住院医疗待遇支付未达到住院实际发生的医疗总费用的25%时，按住院实际发生的医疗总费用的25%支付住院医疗待遇。

　　 （十七）符合计划生育政策的住院分娩发生的政策范围内的医疗费用，不实行住院起付，由基本医疗保险住院统筹按下列标准限额支付。

　　  1、正常或经助产分娩：一级及以下医疗机构500元，二级及以上定点医疗机构800元。

　　  2、剖腹产：一级及以下医疗机构2000元，二级及以上定点医疗机构2500元。

　　  多胞胎分娩的每增一胎增加200元。

　　 （十八）因异位妊娠、病理性妊娠、符合计划生育政策生育发生产后并发症（产后出血、产褥感染、泌尿系感染、产后心理障碍、产后DIC等）的，其政策范围内的住院医疗费用按住院医疗保障待遇享受。

　　 （十九）健康扶贫对象优惠医疗待遇。按照《九江市城乡居民大病保险实施方案》规定纳入大病保险保障。

　　 （二十）城乡居民医保结算年度为每年1月1日至12月31日。参保居民的住院医疗费用结算以实际出院时间为准，其住院医疗费用纳在实际出院时间所在年度结算。

　　  附件：《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》

九江市人力资源和社会保障局  

2016年12月27日    

现对《江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程（试行）》有关解读

一、城乡居民医保

医保支付范围

城乡居民医疗保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定，三个目录范围内发生的医疗费用为政策范围内可报医疗费用，按政策规定的类别报销比例支付。

　　 （1）医疗总费用=政策范围外医疗费用+政策范围内医疗费用。

　　 （2）政策范围外医疗费用=住院起付线+自费费用（三大目录外费用）+三大目录内超限价以上医疗费用。

　　 （3）政策范围内医疗费用=甲类费用+乙类费用(限价内）+丙类费用（限价内）。

　　 （4）医保可报费用=政策范围内医疗费用-乙类先行自付费用-丙类先行自付。乙类的个人先行自付比例为8%，丙类的个人先行自付比例为10%。

　　 （5）政策范围内个人负担费用=乙类先行自付费用+丙类先行自付费用+基本医疗保险支付段自付费用+大病保险支付段自付费用+超封顶线自付费用。

住院待遇

   1、在九江市内定点医疗机构，以及按规定办理异地安置在安置地定点医疗机构住院，住院起付线一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。住院发生的可报费用由基本医疗保险和大病保险按比例支付，支付比例为：一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗60%，大病保险为一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%。

   2、经九江市内定点医疗机构转诊至市外定点医疗机构住院住院起付线600元。住院发生的医保可报费用由基本医疗和大病保险分别按50%和70%比例支付。

   3、未经转诊（或者未办理异地就医备案）自行在市外定点医疗机构住院，住院起付线800元，住院发生的医保可报费用由基本医疗保险和大病保险按40%和50%比例支付。

   4、下列特殊情况发生的医保可报费用按住院待遇支付：?在市内定点医疗机构门诊抢救，抢救脱险后办理住院或者抢救无效死亡的。‚在市外定点医疗机构住院，因床位紧张住院前7天内在门诊抢救或检查的。ƒ特殊药品待遇，因病情需要，经审核后使用三个目录外的有关特殊药品费和国产（或进口）人工耳蜗费用，按70%比例支付。

   5、城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，其中：0-5万元（含）的部分由城乡居民基本医疗保险住院统筹基金支付，5-10万元的部分纳入城乡居民大病保险基金，按城乡居民基本医疗保险的规定比例支付；一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构80%、三级定点医疗机构60%、转外诊50%，自行外出40%，年度最高支付限额为10万。

6、参保人员住院医疗发生的超出城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上的政策范围内医药费用纳入大病保险支付，支付比例为：一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外诊70%，自行外出50%，年度最高支付限额为25万；

7、参保人员住院医疗发生的城乡居民基本医疗保险年度累计政策范围内个人负担部分的医药费用超过1.1万元以上的部分，纳入大病保险按50%比例给予二次补助支付，不设年度最高支付限额。

　　　例如：案例一  患者甲（正常人员） 今年首次在九江范围内二级医院住院 医疗总费用10w  起付线400  乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3890*10%）389  超限价自费费用1710  政策范围外自费费用12000

　　　　医保可保费用=100000-400-5200-389-1710-12000=80301

　　　　备注：系统会自动核算分段  

　　　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例=62500*80%=50000

　　　　大病医保=（5-10万报销部分）+（10万以上部分）+二次补助

　　　　（5-10万）大病医保=（医保可报费用-进入基本统筹费用）*相应报销比例=（80301-62500）*80%

　　　　             =17801*80%=14240.8

　　　　二次补助=政策范围内个人负担费用-1.1万=[{（5200+389+62500*20%+17801*20%）}-1.1万]*50%

　　　                   　=(21649.2-11000)*50%=5324.6

　　　　所以大病医保=14240.8+5324.6=19565.4

　　　　医保总共报销=基本医保+大病医保=50000+19565.4=69565.4

　　　　例如：案例二  患者乙（正常人员） 今年首次在九江市范围外三级医院住院（南昌三级医院） 医疗总费用10w  起付线600  （办理了转院手续或者异地就医备案） 乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3890*10%）389  超限价自费费用1710  政策范围外自费费用12000

　　　　医保可保费用=100000-600-5200-389-1710-12000=80101

　　　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例（市外三级医院报销比例50%）=80101*50%=40050.5

　　  基本医保报销没有达到50000元，因而没有进入大病保险。因而本次就医医保报销金额为40050.5

　　  备注：贫困人员（包括建档立卡人员和低保人员）待遇涉及五道保障线，报销比例会高很多。案例如下：

    例如：案例三 患者丙 （建档立卡人员） 今年首次在九江范围内二级医院住院 医疗总费用10w  起付线400（免起付线）  乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（4268*10%）426.8  超限价自费费用1932  政策范围外自费费用10000

    医保可保费用=100000-400-5200-426.8-1932-10000=82041.2

　　　 基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例=62500*80%=50000

　　　 大病医保=（5-10万报销部分）+（10万以上部分）+二次补助

　　　 建档立卡人员大病起付线降低至5万，二次补助起付线降低至5500.

　　　（5-10万）大病医保=（医保可报费用-进入基本统筹费用）*大病报销比例=（82041.2-62500）*85%

　　　　                                     =19541.2*85%=16610.02

　　　 二次补助=政策范围内个人负担费用-5500=[{（5200+426.8+62500*20%+19541.2*15%）}-5500万]*50%

　　　                  　=(21057.98-5500)*50%=7778.99

　　  所以大病医保=16610.02+7778.99+400（免起付线）=24789.01

　　　 重大疾病商业补充保险：三个目录内医疗费用。在定点医疗机构住院治疗，以及治疗门诊特殊慢性病发生的基本医疗保险三个目录内的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险按规定报销后，达到大病保险起付线的由大病保险报销后进入重大疾病医疗补充保险按90%报销，未到达大病保险起付线的则直接进入重大疾病医疗补充保险按90%报销。

　　　 三个目录外医疗保险。在定点医疗机构住院治疗，以及治疗门诊特殊慢性病发生的基本医疗保险三个目录外的（县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必须的、无法替代的药品和医疗器材费用），直接进入重大疾病医疗补充保险按75%报销。

　　　 重大商业补充保险=政策范围内报销费用（三个目录内医疗费用）=（政策范围内个人负担费用-二次补助）*90%+政策范围外自费费用（药品和材料）*75% =[{（5200+426.8+62500*20%+19541.2*15%）}-7778.99]*90%　=(21057.98-7778.99)*90%=11951.09

　　  自费药品和医疗器材费用报销金额=10000*75%=7500

　　　 本次重大疾病商业补充保险=11951.09+7500=19451.09

　　　 医疗救助费用=（医疗总费用-自费费用-超限价以上医疗费用-住院起付线-基本医疗保险报销费用-大病保险报销费用-医疗补充保险报销费用（政策范围内报销了的费用）-救助起付线）×相应救助比例。

1. 特殊药品费救助。建档立卡特困供养人员、特困供养人员、建档立卡最低生活保障对象、城乡最低生活保障对象和建档立卡“六类对象”、“六类对象”的特殊药品费,经大病保险和补充保险按规定报销后，再按60%比例给予医疗救助，年度救助限额2万。
2. 门诊特殊慢性病救助。经基本医疗保险、大病保险和补充保险按规定报销后，剩余的政策范围内个人负担费用再按60%比例给予医疗救助，年度救助限额2万。
3. 住院医疗救助。住院发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险和补充保险按规定报销后，对政策范围内个人负担部分按下列比例给予医疗救助。

1. 建档立卡特困人员、特困供养人员按100%救助。
2. 建档立卡最低生活保障对象按75%救助，年度救助限额3万元。
3. 城乡最低生活保障对象按70%救助，年度救助限额3万元。
4. 建档立卡“两类人员”人员、建档立卡“六类对象”重大疾病按70%救助，年度救助限额3万元；常规住院按50%救助，年度救助限额2万元。
5. 14周岁以下贫困家庭儿童（建档立卡最低生活保障对象、城乡最低生活保障对象）按80%救助，年度救助限额5万元。
6. 建档立卡一般贫困人员、支出型贫困低收入家庭按50%救助，起付线2万元，年度救助限额1.5万元。

　　本次医疗救助：

　　=[100000-10000-1932-400-62500*80%-（19541.2*85%+7778.99）-11951.09]*100%（五保人员救助比例100%）

　　=1327.9*100%=1327.9

　　政府健康兜底：确保所有贫困户自付医疗费用比例控制在10%以内。由卫健委实施

　　因而本次就医医保报销金额为：五道保障线=基本医保+大病保险+重大疾病商业补充保险+医疗救助+政府健康兜底   

　　=50000+24789.01+19451.09+1327.9=95568

　　本次就医个人负担费用=100000-95568=4432

　　报销比例在90%以上（95568÷100000）*100%=95.56%，个人自付比例在10%以内，因而不需要政府兜底，不存在第五道保障线。

门诊特殊慢性报销政策如下：按住院相应比例给与报销

　　二、职工医疗保险

待遇支付的范围：政策范围内医疗费用

1．符合医疗保险“三个目录”（江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录，江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录），以及《关于执行〈江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录〉的通知》（九人社医〔2012〕10号）等九江市有关执行江西省“三个目录”文件规定的医疗费用。

2．上述“三个目录”内的“乙类药品”和“乙类项目”费用个人须先行自付8%，“丙类项目”费用个人须先行自付10%。

待遇支付的年度内最高支付限额： 基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金在一个自然年度内累计支付住院医疗、门诊特殊慢性病、重特大疾病等有关医疗保险待遇的最高支付限额分别为6万元和19万元。

有关医疗保险待遇在基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以内的部分，先由基本医疗保险统筹基金按规定支付；超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金按规定支付。

　　（1）医疗总费用=政策范围外医疗费用+政策范围内医疗费用。

　　（2）政策范围外医疗费用=住院起付线+自费费用（三大目录外费用）+三大目录内超限价以上医疗费用。

　　（3）政策范围内医疗费用=甲类费用+乙类费用(限价内）+丙类费用（限价内）。

　　（4）医保可报费用=政策范围内医疗费用-乙类先行自付费用-丙类先行自付。乙类的个人先行自付比例为8%，丙类的个人先行自付比例为10%。

　　（5）政策范围内个人负担费用=乙类先行自付费用+丙类先行自付费用+基本医疗保险支付段自付费用+大病保险支付段自付费用+超封顶线自付费用。

   住院医疗待遇

1．住院起付：参保人员住院医疗发生的政策范围内医疗费用，由个人先行自付住院起付。起付标准为：

    2.基本医疗保险住院医疗待遇和大病保险医疗待遇：

    个人先行自付住院起付后部分，先由基本医疗保险统筹基金按照本年度内最高支付限额规定和下列支付比例支付。大病保险住院医疗待遇：超出基本医疗保险年度内最高支付限额6万元标准以上的部分，再进入大病保险统筹金。

   （1）在九江市内定点医疗机构住院基本医疗保险的支付比例：一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%。在九江市内定点医疗机构住院医疗的大病保险按90%支付。

（2）在异地定点医疗机构住院医疗的，按下列支付比例报销。

　　例如：案例四  患者丁（职工） 今年首次在九江范围内二级医院住院 医疗总费用10w  起付线400  乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3150*10%）315  超限价自费费用350  政策范围外自费费用10000

　　医保可保费用=100000-400-5200-315-350-10000=83735

　　备注：系统会自动核算分段  

　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例（二级医院报销比例90%）=66666.67*90%=60000

　　大病医保=（医保可保费用-进入基本统筹费用)*相应报销比例=(83735-66666.67)*90*=15361.5

　　因而本次就医医保报销金额为：医保总共报销=基本医保+大病医保=60000+15361.5=75361.5

　　例如：案例五  患者戊（职工） 今年首次在九江市范围外异地医院就医（南昌三级医院）住院 医疗总费用10w  起付线600  （办理了转院手续或者异地就医备案） 乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3150*10%）315  超限价自费费用350  政策范围外自费费用10000

　　医保可保费用=100000-600-5200-315-350-10000=83535

　　备注：系统会自动核算分段  

　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例（异地三级医院报销比例80%）=75000*80%=60000

　　大病医保=（医保可保费用-进入基本统筹费用)*相应报销比例（异地三级医院大病报销比例85%）=(83535-75000)*85%=7254.75

　　因而本次就医医保报销金额为：医保总共报销=基本医保+大病医保=60000+7254.75=67254.75

　　例如：案例六  患者戊（职工） 今年首次在江西省范围外异地医院就医（上海市三级医院）住院 医疗总费用10w  起付线600  （办理了转院手续或者异地就医备案） 乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3150*10%）315  超限价自费费用350  政策范围外自费费用10000

　　医保可保费用=100000-600-5200-315-350-10000=83535

　　备注：系统会自动核算分段  

　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例（省外异地三级医院报销比例75%）=80000*75%=60000

　　大病医保=（医保可保费用-进入基本统筹费用)*相应报销比例（异地三级医院大病报销比例85%）=(83535-80000)*85%=3004.75

　　因而本次就医医保报销金额为：医保总共报销=基本医保+大病医保=60000+3004.75=63004.75

　　例如：案例七  患者己（职工） 今年首次在江西省范围外异地医院就医（上海市三级医院）住院 医疗总费用10w  起付线600  （未办理转院手续或者异地就医备案-自行外出就医） 乙类自付费用（65000*8%）5200 丙类自付费用（3150*10%）315  超限价自费费用350  政策范围外自费费用10000

　　医保可保费用=100000-600-5200-315-350-10000=83535

　　基本医保=进入基本统筹费用*相应报销比例（自行外住就医报销比例60%）=83535*60%=50121

　　基本医疗保险报销没有达到60000，就没有进入大病保险

　　因而本次就医医保报销金额为：50121　　

门诊特殊慢性病报销政策如下：

   备注：下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹基金的支付范围：

1．应当从工伤保险基金中支付的；

2．应当从生育保险基金中支付的；

3．应当由第三人负担的；

4．应当由公共卫生负担的；

5．在境外就医的（包括香港、澳门、台湾）。

　　备注：共青城市医疗保障局业务科负责解释