共青城市医疗保障政策汇编

一、城乡居民医疗保险政策简介

城乡居民基本医疗保险：包括原城镇居民医保和原新农合的应参保（合）人员，即：本市除应参加城镇职工医保以外的所有城乡居民，包括本市辖区内全日制普通高等学校和中等职业学校的在校学生，农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保有困难的可参加城乡居民医保。

一、参保缴费

（一）筹资标准和集中征缴期

个人缴费标准为400元/人，各级财政补助标准700元/人，达到每人每年1070元。全额资助参保对象个人不缴费;定额资助参保对象个人缴费为每人每年80元。集中征缴期为2025年10月15日至2026年2月28日。参保缴费时间与待遇享受规则如下:

1.2025年度基本医保未断保且在2025年10月15日至2025年12月31日之间缴费的，不设待遇等待期，待遇享受期为2026年1月1日至2026年12月31日；

2.2025年度基本医保未断保且在2026年1月1日至2026年2月28日之间缴费的，不设待遇等待期，待遇享受期为缴费次日至2026年12月31日;

3.2025年度基本医保断保且在2025年10月15日至2025年12月31日之间缴纳2026年参保费用的，待遇等待期为2026年1月1日至:2026年3月31日，待遇享受期为2026年4月1日至2026年12月31日;在2025年10月15日至2025年12月31日之间缴纳2025年和2026年参:保费用的，不设待遇等待期，待遇享受期为2026年1月1日至2026年12月31日:

4.2025年度基本医保断保且在2026年1月1日之后缴费的，待遇等待期为缴费当日至缴费当日后的3个月，待遇享受期为待遇等待期满次日至2026年12月31日。

重要提示:未参保缴费或在待遇等待期间发生的医疗费用由个人承担，其中，参保人员在待遇等待期结束前人院发生的住院医疗费用，由个人承担，医保基金不予支付;待遇等待期结束后入院发生的住院医疗费用，由医保基金按规定支付。

（二）资助参保对象及政策

1、资助参保对象。全额资助参保对象包括特困供养人员(孤儿参照执行)，以及“六类对象”(残疾军人、“三属”人员、“两红”人员、在乡老复员军人、带病回乡退伍军人、农村和城镇无工作单位且生活困难的参战参试退役人员)和“两类人员”(尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休军转干部及1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵)以及城镇已失业又未纳人职工基本医疗保险的14类退役士兵、年满60周岁烈士子女;定额资助参保对象包括城乡低保对象、重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人、城镇低收入家庭的未成年人和城镇低收入家庭的60周岁以上老年人，过渡期内未消除风险的返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、因病纳入防止返贫监测范围的困难群众以及纳人防止返贫监测范围的事实无人抚养儿童，定额资助标准为每人每年320元。

2、资助参保政策。对于处于动态调整过程中的资助参保对象，在集中征缴期内已被确定为资助参保对象的，按规定享受资助参保待遇，个人已缴费的，按规定将应资助部分退回个人。在集中征缴期结束后被确定为资助参保对象的，如未参保的，按规定享受资助参保待遇，确保其应保尽保;已参保且进入待遇享受期的，按规定不再办理退费手续。

(三)各类人员缴费及待遇享受

1、普通居民。个人缴费标准为每人400元。其中:在集中征缴期内缴费的人员，待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日;在集中征缴期结束后缴费的人员，除有明确规定不设置待遇等待期的情况外，自参保缴费之日起设置90日待遇享受等待期。自2022年9月1日起，城乡居民无需补缴从2017年以来未参保或中断年度的参保费。

2、资助参保对象。全额资助参保对象个人不缴费;定额资助参保对象个人缴费标准为每人80元。待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日。资助参保对象中，特困供养人员(含孤儿)、城乡低保对象、城镇低收入家庭的未成年人和城镇低收入家庭的60周岁以上老年人由市民政局负责核定;重度残疾学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾成年人由市残联负责核定;脱贫攻坚过渡期内返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口由市乡村振兴局负责核定;“六类对象”和“两类人员”以及城镇已失业又未纳入职工基本医疗保险的14类退

役士兵、年满60周岁烈士子女由市退役军人事务局负责核定，并将资助参保资金及时划拨市医保局基金账户。各部门每月的资助参保对象名单需在上个月的25日前递交市医保局，统一由市医保局在医保系统中做好标识。

3、大中专学生 (含全日制研究生)。自2025年起，对秋季新入学的高校学生参加2026年及以后年度的居民医保个人缴费部分，按照行政隶属关系，由所在高校隶属的同级财政按照200元每人每年予以定额资助，老生仍按原有政策执行至毕业当年。大学生学籍地是否已正常参保请自行确认;省外高校学籍地是否参保请咨询高校或学籍地医保部门。其中:享受医疗救助待遇的大学生原则上在救助身份认定地参加居民医保。

4、新生儿。新生儿参保登记应使用本人真实姓名和有效身份证明。新生儿参加城乡居民基本医疗保险实现“出生一件事”一链办理，对2024年1月1日零时以后出生的新生儿按规定办理城乡居民基本医疗保险参保登记的，连续三个参保自然年度(含出生当年)个人缴费由财政全额资助，其中对在2024年1-3月政策正式实施前已自行参保缴费的，其财政资助参保周期顺延一年。

新生儿在出生90天内由监护人按规定办理参保登记,自出生之日所发生的医疗费用可按规定纳入医保报销;对超过90天办理参保登记的，其个人缴费仍由财政全额资助，待遇享受按照我省城乡居民基本医疗保险相关规定执行。

5、退役军人。军人退出现役3个月以内的，本人及其未就业的配偶、子女参加居民医保的，可不受集中征缴期限制，其中:在集中征缴期内缴费的人员，待遇享受期为2026年1月1日至2026年12月31日;在集中征缴期结束后缴费的人员，自参保缴费次日起享受待遇。

6、短期季节性务工人员及灵活就业人员。已经参加居民医保的短期季节性务工人员或灵活就业人员，在居民医保待遇享受期内参加职工医保，享受职工医保待遇，暂停原居民医保待遇;参保人短期务工结束后，医保部门依据参保人申请及时恢复原居民医保待遇。

7、其他特殊人员。不享受资助参保的医疗救助对象、宗教教职人员、职工医保中断缴费3个月以内、户口新迁入我市、出国人员回国、服刑人员期满释放、流动人员子女、大学生毕业返乡等情形在90天以内的不受集中征缴期限制，在集中征缴期结束后缴费的，自参保缴费次日起享受待遇。

(四)缴费方式

1、微信扫码直接缴费，具体操作如下:扫码关注“江西省税务局”微信公众号一税费服务(微信)一我要缴费一城乡居民(医疗保险)一进行人脸识别一医疗保险费缴纳(本年自主缴费)一输入身份证号和姓名选择缴费年度(2026年)，确认参保信息无误后根据提示完成缴费。

2、支付宝扫码一我要缴费一医疗保险(城乡居民)一输人身份证号和姓名一选择缴费年度(2026)确认参保信息无误后根据提示完成缴费。

3、打开微信，搜索九江“医保管家”小程序，或微信扫描二维码点击进人。注册登录后，点击热门服务“医保缴费”后根据提示完成缴费。

4、可以通过支付宝一赣服通一医保专区一家庭账户共济代缴居民医保费(家庭账户共济授权登记完成后方可操作)，使用江西职工医保个人账户为家人代缴城乡居民医疗保险费。

5、2024年、2025年已经参保免缴的新生儿要自行申报2026年免缴，步骤为:支付宝一赣服通小程序一医保专区一在搜索框内输人新生儿免缴确认一输人身份证号码和缴费年度一提交。

6、银行柜面缴费:目前可以缴费的合作银行包括农业银行、农商银行、工商银行等银行。缴费人持身份证或社保卡，到合作银行网点柜面缴费。

7、税务前台缴费：缴费人持身份证或社保卡前往市民服务中心6号楼税务局窗口进行缴费。

您应知道的参保缴费政策：首次参保及漏保的城乡居民需持身份证或户口本到市民服务中心5号楼医保局经办大厅或所属乡镇（街道）、村（社区）医保经办网点办理参保登记，或自行在支付宝“赣服通”的医保专区和“一件事一次”进行参保登记。

(五)参保退费政策

1、退费情形。参保人缴纳居民医保费后，进入待遇享受期前因死亡、重复缴费、参加职工医保或在其他统筹地区参加居民医保的，可在终止相关居民医保参保关系的同时办理个人退费。其中对在集中征缴期内已被确定为资助参保对象且个人已缴费的，可申请退回资助部分。

2、退费流程和资料。参保人或家属在医保待遇享受期前提供相关材料到市民服务中心税务窗口申请办理退费手续。或通过微信一江西省税务局公众号一税费服务(微信)一我要缴费一“城乡居民(退费申请)”申报退费。所需材料如下:

(1)集中征缴期资助参保对象:本人身份证复印件、共青税务已缴费凭证、社保卡复印件。

(2)学校已参保大学生:本人身份证复印件、学生证复印件、共青税务已缴费凭证、社保卡复印件。

(3)异地参保人员:本人身份证复印件、异地参保凭证、共青税务已缴费凭证、社保卡复印件。

(4)本地居民转职工人员:本人身份证复印件、共青税务已缴费凭证、社保卡复印件，单位未在医保系统做新增的本地职工提供单位证明。

(5)本地重复缴费:本人身份证复印件、税务重复缴费或已补缴凭证、社保卡复印件。

(6)死亡人员:每年集中征缴期已缴次年医保的死亡人员，在当年12月底前提供火化证明复印件、税务已缴费凭证、社保卡复印件、家属身份证复印件。原则上退费资金退回本人账户，如有特殊原因需退回家属账户的，还要提供家属收款人的社保卡复印件。

二、住院医疗待遇

(一)基本医疗保险政策

1、主要文件:《九江市人社局关于转发〈江西省城乡居民基本医疗保险业务经办管理规程(试行)〉的通知》《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、服务设施范围和支付标准目录》(简称《三大目录)，“三大目录”内“乙类”费用个人须先行自付10%。

2、年度最高支付限额:城乡居民医保在一个保险年度内，累计支付门诊特殊慢性病和住院医疗，以及其他医保政策待遇等费用的年度最高支付限额为40万，其中:基本医疗保险年度最高支付限额为10万元，大病保险年度最高支付限额为30万元。

3、起付线和报销比例:在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，个人先行自付住院起付标准后，再按住院支付比例由基本医疗保险统筹报销。超过基本医疗保险最高限额，则进入大病保险按大病保险报销比例报销。

统筹区域医疗机构级别起付线(每次)元，基本医疗保险政策范围内费用报销比例

基本统筹支付金额=[（总费用－自费-个人自付）－起付线]×相应报销比例

=进入统筹费用×相应报销比例

4、住院分娩报销：参保产妇在省内住院分娩医保政策范围内费用报销不设起付线，二级及以下医院报销100%、三级医院报销90%;若在省外住院分娩，通过异地直补结算的按普通住院政策执行;若选择返回参保地零星报销，则依据备案类型，在对应省内报销比例基础上降低比例进行报销。(辅助生殖医疗待遇另附后)。

(二)大病保险政策

经过基本医疗保险报销后，政策范围内年度累计自负费用超过大病保险起付线的(为江西省上年度城乡居民人均可支配收入（36007元）的50%,2026年起付线为(18003.5元)，普通居民按60%比例报销，年度累计最高支付限额30万元。增强城乡居民大病保险减负功能，对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口落实城乡居民大病保险起付线减半(2026年起付线9001.75元)，报销比例提高5%(为65%)，并取消年度封顶线的倾斜支付政策，发挥补充保障作用。

大病保险报销=(医疗总费用-乙类先行自付费用-所有超限价自付费用-转外就医先行自付费用-目录外自费费用-基本医保报销费用)－大病保险起付线（18003.5元）}×大病保险报销比例（60%）。

(三)医疗救助政策

1、精准确定医疗救助对象

医疗救助制度公平覆盖医疗费用负担较重的困难群众(职工和城乡居民)，根据救助对象类别实施分类救助。医疗救助对象包括以下四个类别人员:

一类人员:特困供养人员(含孤儿)。

二类人员:低保对象、返贫致贫人口(含参照享受医疗补助的“六类对象”和“两类人员”)。

三类人员:纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(脱贫不稳定、边缘易致贫和突发严重困难人口)、低保边缘家庭人口。

四类人员:因病支出型困难家庭患者，以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

2、分类救助标准

严格执行基本医保“三个目录”规定，按规定做好分类救助:

一类人员:特困人员、孤儿。普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后的个人自付部分，按100%予以救助，不设起付线和年度救助限额。对医疗保障基金支付范围外的药品、医用耗材和医疗服务项目所发生的不超过医疗总费用比例10%个人负担费用，由财政兜底解决。

二类人员:低保对象、返贫致贫人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后的个人自付部分，按75%予以救助，不设起付线，年度救助最高限额5万元。

三类人员:脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和低保边缘家庭人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后，对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入（38026）的10%(2026年标准为3802.6元)以上的部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。

四类人员:因病支出型困难家庭患者、县医疗救助级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后，对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入25%(2026年标准为9506.5元)以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限额2万元。

3、倾斜救助

根据《九江市人民政府办公室关于印发九江市健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施方案的通知》(九府办字[2022] 118号)文件精神，自2022年10月1日起，医疗救助对象经规范转诊且在省域内就医的，门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的，依申请对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入50%(2026年标准为19013元)以上的部分，按50%予以倾斜救助，年度救助限额1万元。当年内动态新增加的医疗救助对象，计入倾斜救助范围医疗费用的时间可追溯到身份认定前3个月内。

市医疗保障局、市财政局等部门根据上级政策及今后医疗救助基金运行情况，对倾斜救助待遇标准适时调整。

4、享受医疗救助待遇的有关要求

(1)未遵循“县级首诊、逐级转诊”原则，未按规定转诊至江西省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，所发生的医疗费用不纳入医疗救助范围。

(2)在省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，不享受倾斜救助待遇。

(3)同一医疗救助对象具有多重身份的，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

(4)医疗救助对象自身份认定或人员类别变更后(包括当天)发生的且尚未医保结算的普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用(以出院时间为准)，按规定享受相应救助待遇。

(5)一个自然年度内，医疗救助对象的人员类别发生变更的，按变更后人员类别的救助标准享受医疗救助待遇，变更前已享受的医疗救助金额累加计入变更后人员类别的年度救助限额。

三、门诊统筹医疗待遇

2020年始，不再划拨城乡居民医保个人账户，实行门诊统筹报销政策，对城乡居民一般常见病在县域内基层定点医疗机构就医的普通门诊医疗费用给予报销，引导城乡居民基层首诊、合理就医，减轻参保居民门诊医疗费用负担。

(一)支付范围。基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录内的政策范围内医疗费用。

(二)诊疗收费。实行国家基本药物制度的一般诊疗费(门诊挂号费、诊查费、注射费和药事服务费)，其中乡镇卫生院（社区卫生服务中心）标准10元/次(其中门诊统筹基金支付8元，个人自付2元)，村(社区)卫生室（社区卫生服务站、校医务室）标准9元/次(其中门诊统筹基金支付8元，个人自付1元)

(三)医疗待遇。我市普通城乡参保居民在乡镇卫生院（街道社区服务中心）、村(社区)卫生室（社区卫生服务站）、参保大学生在所在学校校医务室门诊就医的政策范围内医疗费用按65%比例报销。在共青城市人民医院、赣北医院门诊就医时，可享受“轻度两病”(轻度高血压、轻度糖尿病)门诊医药费报销政策，报销比例为政策范围内费用的50%，一个年度内最高报销额度分别为轻度高血压400元，轻度糖尿病500元;在县级中医院（共青城市人民医院）中医门诊就医还可按40%比例报销政策范围内的中医药治疗费用(不含中成药)。

(四)就医管理。门诊统筹每天最多报销一次，原则上三天内不再重复报销。参保居民门诊就医时应携带本人身份证、社会保障卡(医保电子凭证)，医疗机构应认真核查患者身份，参保患者凭医保卡或医保电子凭证按政策享受即时报销。

二、城镇职工基本医疗保险政策简介

城镇职工基本医疗保险：凡本市行政区域内的所有用人单位（各类企业、行政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位）及其在职职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员等，均为城镇职工基本医疗保险及其大病保险的参保对象。

一、参保缴费

（一）基本医疗保险

1、用人单位及其在职职工：

（1）缴费基数：职工个人缴费基数按本人上年度月平均工资确定，用人单位月缴费基数按本单位参保职工个人月缴费基数之和确定。当缴费基数低于统筹区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%时，以统筹区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数；当缴费基数高于统筹区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%时，以统筹区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%为缴费基数。2026年执行缴费基数为6176元（下同）。

（2）缴费费率:按8.8%比例按月对单位征缴，其中：单位承担6.8%（含生育保险0.8%），个人承担2%（由单位代扣代缴）。

2、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）：

（1）缴费基数：缴费基数按统筹区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资确定。

（2）缴费费率：按8.8%（含生育保险0.8%），正常享有个人账户，按年缴纳。原参加“单建统筹”住院医疗保险的，仍可继续选择参加“单建统筹”住院医疗保险,按6.8%费率缴费(含生育保险费0.8%),退休之前不享有个人账户，在办理基本医疗保险关系在职转退休手续之后划入个人账户。

3、退休人员：办理了基本医疗保险关系在职转退休手续的退休人员个人不缴费，对用人单位不再实行统筹补差缴费。自主择业军队转业干部达到法定退休年龄，办理了基本医疗保险关系在职转退休手续后，个人部分的基本医疗保险费不再缴纳。

（二）大病保险

1、缴费基数：参加基本医疗保险的单位及其职工应同步参加大病保险，缴费基数：用人单位以统筹区上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资之积确定；职工、退休人员、灵活就业人员按九江市上年度全口径城镇单位就业人员年平均工资确定。

2.缴费费率：用人单位0.3%；在职人员0.2%；灵活就业人员0.5%；退休人员（含灵活就业退休人员，下同）0.2%。

3、缴费方式：用人单位、职工、退休人员、灵活就业人员按年缴纳。职工缴费部分由用人单位代扣代缴，退休人员、灵活就业人员可从其本人基本医疗保险个人账户中直接扣除。

二、个人账户

（一）在职职工计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

（二）灵活就业人员计入办法。灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2％。

（三）退休人员计入办法。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为77元/月。

(四)省内职工医保参保人(含在职职工、灵活就业人员和退休人员)，可通过江西智慧医保APP、江西医保网上服务大厅、“赣服通”医保专区、“江西医疗保障”微信公众号“微服务一医保查询办理”菜单中的“家庭账户共济”模块，以授权方式将个人账户基金提供给本省正常参保的近亲属(包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女)使用，并可为近亲属代缴居民医疗保险个人缴费部分。此外，若近亲属在江西省外参保，也可通过“国家医保服务平台”APP中的“医保钱包”功能，实现个人账户资金的跨省共济使用。

三、缴费年限

(一)参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限，下同)达到男满30年、女满25年，且在省内统筹地区实际缴费年限满15年的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。

实际缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度后，参保人员实际参保并缴纳职工基本医疗保险费的年限;视同缴费年限指统筹地区实施职工基本医疗保险制度前按国家规定可计算为连续工龄的年限。

(二)因用人单位原因没有按规定参保缴费的，经劳动仲裁或法院裁定后，可以办理费用补缴。补缴标准以办理补缴手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数，由用人单位和本人分别按6.8%和 2%的费率补缴基本医疗保险费，并按补缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定参保缴费期间发生的医疗费用不予报销。

(三)参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限未达到规定的，可按办理退休手续时统筹地区上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资为基数、按照 8.8%的费率，一次性趸缴不足年限的基本医疗保险费后，办理职工基本医疗保险关系在职转退休手续，并按趸缴时个人账户划入比例补划个人账户。未按规定一次性趸缴的，由医保经办机构一次性退还个人账户余额后，办理终止职工基本医疗保险关系手续。

四、基本医疗待遇

(一)门诊统筹待遇

根据《九江市人民政府办公室关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(九府办发[2022] 21号)文件精神，九江市职工门诊共济保障制度从2023年1月1日起正式实施。

1、保障范围。门诊统筹主要用于普通门诊保障，支付参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合国家、江西省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录内的甲类费用和乙类由个人先行自付后的费用，目录内超限价部分费用不纳入门诊统筹费用计算。

2、支付标准。一个自然年度内，门诊统筹起付线为300元，在职人员支付比例为一级及以下定点医疗机构65%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构55%，最高支付限额为2000元。退休人员的支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至3000元，参保人员办理在职转退休手续后从次月起享受退休人员的支付比例，年度最高支付限额提高至3000元。

3、不予支付范围。一般诊疗费和门诊诊查费，治疗门诊特殊慢性病费用、日间手术费用、使用双通道药品费用、享受生育保险门诊待遇费用，已按有关规定享受相应待遇的，门诊统筹不予支付。参保人员住院期间发生的医疗费用按有关规定支付，门诊统筹不予支付。急诊抢救在72小时内转住院治疗的或抢救无效死亡的急诊医疗费用按照住院政策支付，门诊统筹不予支付。

4、异地就医“门诊统筹”待遇。按规定办理异地安置或转诊备案手续的参保人员，在安置地及转入地定点医疗机构发生的普通门诊费用，享受九江市同等的门诊统筹待遇。

(二)住院医疗待遇

1、起付线标准。一个自然年度内住院医疗费用按不同级别医疗机构设立4次起付线标准，住院发生的政策范围内医疗费用未达到起付标准的，所发生费用由个人自付。年度内跨等级医疗机构住院的，按住院医疗的次数支付对应等级医疗机构的起付标准。治疗精神病发生的住院医疗费用报销不设起医保报销付线;恶性肿瘤放化疗发生的医疗费用报销在一个自然年度内自第二次住院起不设起付线。

住院起付线标准：

2、报销政策。政策范围内医疗费用报销比例统一为:一级医疗机构95%、二级医疗机构90%、三级医疗机构85%;一个自然年度内基本医疗保险统筹基金最高支付限额为10万元。参保职工发生的超过职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(10万元)，且符合职工基本医疗保险支付范围(含门诊特殊慢性病)的医疗费用，由大病保险基金按照90%的比例支付，年度内最高支付限额为50万元。

3、个人报销比例

统筹支付金额=[（总费用－自费-个人自付）－起付线]×相应报销比例

=进入统筹费用×相应报销比例

五、生育医疗待遇

生育保险待遇包括《中华人民共和国社会保险法》和《江西省女职工劳动保护特别规定》规定的生育医疗费用和生育津贴，所需资金从职工基本医疗保险基金中支出。

(一)生育医疗费用

1、生育医疗费用包括:(1)生育费用:因生育发生的医疗费用，含从怀孕至分娩住院期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等医疗费用，以及生育出院后3个月内因生育引起的疾病的医疗费用。(2)计生费用:实施计划生育避孕节育情况检查，实施避孕节育手术，符合生育政策实施复通手术，以及实施计划生育手术后3个月内因计划生育手术引起的疾病所需的医疗费用。

2、生育医疗费用不包括:人工授精、试管婴儿等辅助生育的医疗费用;不育(孕)症、性功能障碍的医疗费用;按规定免费的计划生育技术服务的医疗费用;各种科研性、临床验证性的生育医疗的医疗费用;因生育医疗事故发生的医疗费用;因交通事故、意外伤害等事故造成妊娠终止的应由第三方责任人承担的医疗费用;在国外及港、澳、台地区发生的生育医疗费用;其他医疗保险政策规定不予支付项目的医疗费用。

3、生育医疗费用支付范围:执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》等有关医疗保险政策规定的支付范围。

4、按照《江西省医疗保障局江西省财政厅关于进一步加强生育医疗费用保障工作的通知》(赣医保字[2023]41号)文件，从2024年1月1日起执行新的生育医疗费用支付标准。

1.生育门诊医疗费用。参加我省生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在定点医疗机构发生的政策范围内生育门诊医疗费用报销不设起付线，由统筹基金按照100%支付，最高支付限额1200元，低于最高支付限额的，按实际费用支付。生育门诊医疗费用统筹基金支付费用不纳入职工医保普通门诊统筹支付限额计算。

2.住院分娩医疗费用。参加我省生育保险的女职工和男职工的未就业配偶在省内定点医疗机构发生的政策范围内住院分娩医疗费用报销不设起付线，统筹基金支付比例分别为二级及以下医疗机构100%、三级医疗机构90%，统筹基金支付费用纳入职工基本医保、大病保险封顶线合并计算。省外异地就医发生的生育医疗费用报销按照普通住院报销。

3.其他费用。住院分娩以外的生育医疗费用报销按照职工医保普通住院待遇执行。

(二)生育津贴

1、计发标准:生育津贴为参保职工在规定的产假及计划生育手术假期期间获得的工资性补偿。以用生育津贴人单位职工身份参保的按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发;以灵活就业人员身份参保的按照本人上年度生育保险月平均缴费基数计发。

2、计发期限:生育津贴支付期限按照《江西省人口与计划生育条例》和《江西省女职工劳动保护特别规定》等规定的产假期限执行。

(1)正常分娩的，按规定享受98天生育津贴。

(2)符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受第一项外，增加60天生育津贴。

(3) 难产或实施剖宫产手术分娩的，增加15天生育津贴。

(4)生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴。(5)怀孕不满三个月流产的，享受25天生育津贴。

(6)怀孕满三个月不满七个月流产的，享受42天生育津贴。

(7)怀孕满七个月以上终止妊娠的，享受98天生育津贴。

(8) 放置宫内节育器的，享受3天生育津贴。

(9)取出宫内节育器的，享受1天生育津贴。

(10)结扎或复(疏)通输卵管的，享受21天生育津贴。

3、拨付方式:生育津贴根据单位类型执行相应发放办法:财政供给单位在编女职工按照生育津贴与单位已发产假工资“就高不就低”的原则进行差额发放，津贴高于工资的部分发放至个人银行账户，津贴低于或等于工资的部分则全额退回市财政国库;非财政供给单位(包括企业、灵活就业人员等)女职工的生育津贴全额发放至本人银行账户，产假期间由单位代缴的社会保险及住房公积金等应由个人缴费的部分，由女职工本人支付给单位。

(三)生育保险待遇享受条件

在九江市内定点医疗机构或按有关规定至异地定点医疗机构生育、实施计划生育手术的，正常参保缴费且达到下列参保缴费条件的享受相应生育保险待遇。

1、两险合并实施后，自参保缴费30日后，参保人员和男职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇。

男职工未就业配偶参加居民医保的，其生育医疗费用由职工医保基金按规定支付，不得在居民医保基金中重复报销。

2、参保人员退休后可继续享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴待遇。

3、两险合并实施后，在江西省范围内连续缴费至生育时满1年以上(含合并实施前的生育保险缴费时限大于或等于12个月（含生育当月）)且生育后处于正常缴费状态的享受生育津贴待遇。男职工未就业配偶不享受生育津贴待遇。

三、机关事业单位医疗补助政策简介

一、补助的范围和对象

纳入机关事业养老保险制度管理单位的工作人员和退休人员, 以及在本地参加城镇职工基本医疗保险和大病保险的市直单位的工作人员和退休人员。

二、医疗补助的筹资标准

以上年度本单位参保人员月平均工资(退休人员为上年度月平均养老金)总额为缴费基数，按2%比例对单位征缴，个人不缴费。

三、医疗费用补助

经城镇职工基本医疗保险和大病保险报销后的医疗费用给予医疗补助;符合贫困人口条件享受重大疾病医疗补充保险、医疗救助和地方兜底性报销的，按规定享受相关待遇后，剩余医疗费用给予医疗补助。

(一)城镇职工基本医疗保险和大病保险政策支付范围以内的住院医疗、门诊特殊慢性病、特殊药品等医疗费用中的个人自付部分给予80%补助。

(二)城镇职工基本医疗保险和大病保险政策支付范围以外的住院医疗费用给予50%补助，年度最高支付10万元(政策支付范围以外的住院医疗费用不包括营养滋补性药品费用、体检费用、非疾病检查治疗费用等)。

特别说明:“基本医疗保险和大病保险政策支付范围以外的住院医疗费用给予50%补助”超出国家医保待遇清单，市政府将适时清理规范。

四、常见医保待遇政策和业务经办流程

一、门诊特殊慢性病医疗待遇

(一)病种范围

1、一类病种 (9种):恶性肿瘤门诊治疗(含白血病)、系统性红斑狼疮、地中海贫血(含输血)、再生障碍性贫血、血友病、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植抗排异治疗 (肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗)、耐多药肺结核。

2、二类病种(35种):重性精神病、儿童生长激素缺乏症、高血压伴有并发症、冠心病、慢性心力衰竭、心肌病、糖尿病伴有并发症、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、癫痫、脑卒中、重症肌无力、慢性肝炎、肝硬化、慢性肾脏病、结核、精神病、心房颤动、儿童孤独症、克罗恩病、强直性脊柱炎、重度骨质疏松症、阿尔茨海默病、类风湿性关节炎、青光眼、骨关节炎、儿童脑瘫、系统性硬皮病、慢性骨髓炎、艾滋病、变应性亚败血症(成人still病)、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、皮质醇增多症、血吸虫病。

(二)经办流程

Ⅰ类门诊慢性病，例如癌症、尿毒症等9类疾病，可以直接通过共青城市人民医院鉴定审批，当天可以办结。Ⅱ类门诊慢性病，例如高血压、糖尿病、心脏病等35类，可向共青城市人民医院导诊台或赣北医院导诊台者提交申请材料,一个月办理一次，每月25号（节假日顺延）集中组织专家鉴定。

(三)申请材料

门诊特殊慢性病申请和办理有严格的标准和审批流程，并不是所有长期或经常需要服药或治疗的疾病就一定是医保范畴内的门诊特殊慢性病，也不是只要有上述44个病种诊断的就一定符合办理门诊特殊慢性病的标准。对于一些疾病，如高血压、糖尿病需有因该疾病引发的并发症;慢性心力衰竭、癫痫、脑卒中、重症肌无力需要有相应医疗机构出具的出院小结;慢性支气管炎、重性精神病、帕金森氏综合症等需一定的病史时间等才可以享受慢性病门诊特殊慢性病医保政策。申请时须填写《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》，携带单病种医疗指标材料进行申请。医疗指标材料包括诊断证明、住院病历、出院小结、门诊病历、底联处方、检查检验报告单等原件或复印件。所有申报材料须自行复印留底，材料提交后医保经办机构不提供资料查询与复印。

门诊特殊慢性病结果查询。一是次月10日以后到受理医院或窗口查询(即受理点查询)。二是支付宝一赣服通一医保→医保专区(掌上智慧医保)→医保服务→门诊慢特病审批情况查询(可以查找本人所有已批慢性病种);或支付宝→搜索江西省医保专区→其他服务→慢性病申请信息查询。三是江西省医疗保障局微信公众号→微服务(实名授权)→医保查询办理一医保服务一门诊慢特病审批情况查询。

(四)医疗待遇

对符合标准的门诊特殊慢性病患者，一类病种认定后即时开通享受待遇，二类病种从审核认定的次月起开通享受待遇。门诊特殊慢性病在定点医疗机构的门诊医疗费用，按相应级别医疗机构的住院报销比例报销，所报销费用纳入当年度的最高支付限额之内。其中，一类病种不设单病种的年度报销限额;二类病种一个年度内的单病种最高报销限额:儿童脑瘫和儿童孤独症为8000元，重度骨质疏松症、青光眼和骨关节炎均为5000元，强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症和皮质醇增多症均为3500元，精神病为4000元，其它病种城乡居民医疗保险为5000元、城镇职工医疗保险为6000元。同时，二类病种最多还可申请认定2个次病种，次病种的年度最高支付限额减半。

(五)就医管理

参保人在省内定点医疗机构就医的，应携带门诊特殊慢性病卡和慢性病医保报销

社会保障卡(医保电子凭证)，在经治医生登记处方后，直接结算医疗费用。全国所有医保统筹地区作为就医地均能提供高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎共10种门诊慢特病相关治疗费用跨省医保直接结算服务。病种经备案登记后可在省外定点医疗机构跨省直接结算医疗费用。目前不能直接结算的，需携带医疗发票、费用清单、用药处方或检验报告等材料回本市按零星结算流程申请报销。门诊特殊慢性病证使用完毕需要更换的，可带原证及近期一寸彩照一张到任一经办医院申请更换。

(七)复审期限

耐多药肺结核、慢性骨髓炎、结核病2年复审;支气管哮喘3年复审;再生障碍性贫血、骨关节炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝炎、血吸虫病5年复审;儿童生长激素缺乏症(限居民)、儿童孤独症(限居民)、儿童脑瘫(限居民)不复审、18岁终结。

附件1

门诊慢特病认定标准

1.恶性肿瘤门诊治疗（含白血病）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录1次或对症姑息治疗记录1次；                  

（3）病理报告、细胞学阳性检查或二级及以上医疗机构诊断恶性肿瘤的影像学报告单（CT或MRI）；

（4）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）。                                                                                                        

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。

2.系统性红斑狼疮 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）系统受损相关检查报告单；

（3）抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少）的血象报告单；                                                     

（4）尿蛋白或管型尿阳性报告单；                                   

（5）抗核抗体阳性报告单；

（6）近二年内的相关免疫学阳性检查报告单。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）中任意两项。

3.地中海贫血（含输血） 

（1）二级以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）二级以上医疗机构出具的具有小细胞低色素贫血的血常规报告；

（3）二级以上医疗机构出具的地中海贫血基因检测阳性检查报告；

（4）其他与疾病相关的近期肝功能（含黄疸指数）、肝脾B超、骨髓细胞学等检查报告。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

4.再生障碍性贫血

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）骨髓细胞学检查或骨髓活检报告单；

（3）一次及以上二、三系血细胞减少。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

5.血友病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）凝血因子测定异常；

（3）凝血报告提示凝血时间延长、凝血酶源消耗不良；

（4）实验室全套：PT、APTT、TT报告单；                                   

（5）脏器或关节出血（畸变）的相关材料。

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）（5）中任意一项。

6.帕金森氏综合症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有服用多巴胺类药物史；                                           

（3）病史一年以上，有3次门诊或1次住院病历记录。                                 

认定标准：（1）+（2）+（3）。

7.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）提供2次以上的肾功能检查报告单（肾小球滤过率≤15ml/分或血肌酐≥707μmol/L）；

（3）门诊（住院）的腹透或血透治疗记录单；

（4）与病种相关的其他检查资料。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

8.器官移植抗排异治疗、肾移植抗排异治疗、骨髓移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、肝肾移植抗排异治疗

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的2次连续服用抗排斥药物治疗记录；

（3）其他与病种相关的检查化验材料。

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

9.耐多药肺结核 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有2种或以上抗结核药耐药试验阳性；

（3）经耐药结核病定点救治医院病原学证实利福平耐药的出院患者，需门诊长期抗痨治疗，并既往有结核病住院病史且诊断明确的。                     

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项,与结核病不同时享受。

10.重性精神病

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院出具并由精神科2名副主任医师（含）以上的专科医师签署的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）有重性精神病诊断、检查、治疗材料，病程2年以上；

（3）符合精神疾病的诊断标准中重性精神病界定条件，包括以下类别疾病：

①重症精神病（包括精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍）。按照临床诊疗规范确诊为精神分裂症、心境障碍、器质性精神障碍的（伴有精神症状，需要使用精神类药物治疗的，包括癫痫相关精神行为障碍）。心境障碍具体应为伴有精神病性症状的重度抑郁发作、有精神病性症状的躁狂症、双相情感障碍存在精神病性症状。

②精神发育迟滞（伴有精神症状的）。按照临床诊疗规范确诊为精神发育迟滞（智力障碍），需要用精神类药物控制的精神行为异常。

③持久性妄想性障碍，即偏执性精神障碍。

④分裂情感性障碍。

认定标准：（1）+（2）+（3），与精神病不同时享受。

11.儿童生长激素缺乏症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）初次诊断病历记录；

（3）治疗前X线腕骨片报告单符合骨龄落后1年以上；

（4）近二年内分泌测试阳性结果；

（5）符合生长激素缺乏诊断的其他检查材料（如：身高≤-2SD或低于正常儿童生长曲线第3百分位或IGF-1值低下）。

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）+（5）。

12.高血压伴有并发症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”中明确为高血压2级及以上；                                                   

（2）有治疗高血压的门诊记录3次或住院病历记录1次；                                  

（3）近二年内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；

（4）近二年内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；

（5）近二年内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；                                                       

（6）近二年内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；

（7）近二年内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项。

13.冠心病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                              

（2）冠状动脉造影显示有冠脉狭窄；             

（3）心电图ST、T明显缺血性改变或负荷运动试验阳性；

（4）有心肌梗死住院病历记录。

认定标准：（1）+（2）或者（1）+（3）+（4）。

14.慢性心力衰竭

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）以下检查结果提示心脏病变：心电图或动态心电图或心电图负荷运动试验或胸部X线或冠脉造影或心脏超声检查等；                               

（3）近二年内心脏彩超提示心脏舒缩异常；                                                             

认定标准：（1）+（2）+（3）。不与冠心病重复办理。风湿性心脏病、肺源性心脏病合并至本病种统一办理。

15.心肌病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；

（3）心电图检测显示心律失常；                                  

（4）出现充血性心力衰竭症状；                                        

（5）肌酶谱检查显示心肌受损；                                        

（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；

（7）近二年内3次门诊或1次住院记录。

认定标准：（1）+（7）+（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项。

16.糖尿病伴有并发症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                          

（2）近一年内3次使用降糖药或胰岛素的门诊记录或1次住院病历记录；                                      

（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单。                               

认定标准：（1）+（2）+（3）。

17.慢性支气管炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）近二年内的影像阳性报告单；                                 

（3）痰检阳性报告单；

（4）两年以上病程，3次门诊或1次住院记录。                                   

认定标准：（1）+（4）+（2）（3）中任意一项。

18.慢性阻塞性肺疾病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                          

（2）近二年内的肺功能阳性报告单；                                   

（3）近二年内的胸片阳性报告单；                                 

（4）近二年内的CT阳性报告单。                                   

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

19.支气管哮喘

（1）二级及以上医疗机构出具的近3年“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）半年以上3次门诊或1次住院记录；

（3）支气管舒张试验阳性或支气管激发试验或运动试验阳性或昼夜PEF变异率≥20%。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

20.癫痫

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；         

（2）半年以上3次门诊或1次住院治疗记录； 

（3）脑电图检查阳性报告单。                                                                     

认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

21.脑卒中 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）至少一次脑CT或MRI检查报告单（明确显示有出血或梗塞）；

（3）住院治疗出院后3个月以上仍有未恢复的明显后遗症，包括运动障碍、语言障碍、智力障碍、视力障碍等病史资料。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

22.重症肌无力 

（1）三级医疗机构出具的“出院小结”（不能以疾病诊断证明书代替）；

（2）肌电图异常报告或重频电制激异常；

（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；           

（4）血清自身抗体阳性报告单；                                           

（5）其他辅助实验阳性报告单：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等。                                                                

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）中任意一项。

23.慢性肝炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）近二年内3次门诊或1次住院治疗病历记录；

（3）病毒性肝炎阳性检查报告2次并有一次核酸检测阳性。                                       

认定标准：（1）+（2）+（3）。

24.肝硬化

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）肝硬化影像学检查阳性报告。                                                       

认定标准：（1）+（2）。

25.慢性肾脏病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）2次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；

（3）有水肿及高血压病史；

（4）肾功能受损或肾功能衰竭(CKD G2-G4 分期)的检查报告单;

（5）肾活检病理检查阳性报告单；

（6）半年以上的累计3次门诊或1次住院病历记录。

认定标准：（1）+（6）+（2）（3）（4）（5）的任意一项。

26.结核 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）结核菌病原性检测阳性报告；            

（3）近一年内服用抗结核药物记录。            

认定标准：（1）+（2）+（3）。

27.精神病

（1）二级及以上精神病专科医院或三级甲等综合医院精神科主治医师（含）以上医师签署出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）连续一年以上3次门诊或1次住院治疗精神病病历；                                                            

（3）排除其他器质性、症状性、中毒性等所致的应急性精神症状。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

28.心房颤动

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）至少两次心电图提示房颤或24小时动态心电图提示房颤；

（3）近二年来3次门诊或1次住院病历。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

29.儿童孤独症 

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。                               

认定标准：（1）。      

30.克罗恩病

（1）三级甲等医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）肠镜检查或CT、X线报告提示克罗恩病；   

（3）病理结果（内镜活检或手术标本）提示克罗恩病。                               认定标准：（1）+（2）（3）中任意一项。

31.强直性脊柱炎 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告单；

（3）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；

（4）HLA-B27基因检测阳性；

（5）影像检查病变部位阳性报告单；                                         

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）（5）中任意两项。

32.重度骨质疏松症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                             

（2）DXA测定的中轴骨骨密度（腰椎或髋部）或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-2. 5且伴有脆性骨折；

（3）无脆性骨折，但DXA测定的腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端1/3骨密度的T-值≤-3.0;

（4）QCT腰椎骨密度≤80mg/cm3。              

认定标准：（1）+（2）（3）（4）中任意一项。

33.阿尔茨海默病 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）脑部CT或MRI检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；

（3）一年以上老年痴呆病史；

（4）六个月以上3次门诊或1次住院病历记录；

（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。

认定标准：（1）+（2）（3）（4）（5）任意两项。

34.类风湿性关节炎

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）影像学检查提示皮下结节或关节骨质破坏、滑膜增生等关节异常改变；

（3）实验室检查类风湿因子阳性（滴度>1:20）；

（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP），抗角蛋白抗体（AKA）；

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。

35.青光眼 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                             

（2）青光眼相关检查（视野、视神经OCT、眼底照相的C/D比值）。                                  

认定标准：（1）+（2）。

36.骨关节炎

（1）二级及以上医疗机构出具“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）提供二级及以上医疗机构住院病历或半年以上的3次门诊病历，有明确诊断，相应治疗；

（3）影像学表现：髌骨、股骨髁、胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生，胫骨髁间隆突变尖，非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，软骨下骨质致密为必须条件。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

37.儿童脑瘫

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）年龄≤14岁，需长期门诊康复治疗的。

认定标准：（1）+（2）。

38.系统性硬皮病

（1）三甲医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                                

（2）X光检查：肺纤维化、食道运动功能障碍等内脏改变；

（3）肺动脉高压或肾脏病变；

（4）免疫学检测：抗Scl-70（+），抗着丝点抗体（+）或抗核抗体（+）。                       

认定标准：（1）+（2）（3）（4）任意一项。

39.慢性骨髓炎 

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；                            

（2）提供急性骨髓炎或开放性骨折病史记录；   

（3）X线及其他影像学检测阳性报告；         

（4）病变部位病历及实验室检查阳性报告。      

认定标准：（1）+（2）+（3）+（4）。

40.艾滋病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）HIV检测阳性报告单。                                                                            

认定标准：（1）+（2）。

41.变应性亚败血症（成人still病）

（1）三级甲等医疗机构风湿科出具的“出院小结”和“疾病诊断证明书”（两者必不可少）。  

认定标准：（1）。

42.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；

（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素升高及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；

（4）近二年内因艾迪生病的3次门诊或1次住院治疗记录。

认定标准：（1）+（2）+（3）（4）中任意一项。

43.皮质醇增多症

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”；

（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；

（3）近二年内因库欣综合征的3次门诊或1次住院治疗记录。

认定标准：（1）+（2）+（3）。

44.血吸虫病

（1）二级及以上医疗机构出具的“出院小结”或“疾病诊断证明书”。                            

认定标准：（1）。

二、双通道药品管理

双通道制度是指省域范围内通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医              “双通道”管理医保支付的机制。双通道药品实行定点医疗机构、定点责任医师、定点零售药店的“双通道三定管理”，并在全省范围内互认。

(一)双通道药品政策。谈判药品按通用名实行医保乙类、分类管理，双通道药品设定医保最高支付标准，不设起付线和个人先行自付比例，A类谈判药品按职工医保70%、居民医保60%的比例实行定额支付;B类谈判药品，由参保人员先行自付10%后，再按职工医保 70%、居民医保60%的比例实行定额支付;原江西特药，在保障不增加参保人员药品费用负担的基础上，逐步与谈判药品政策相衔接。年度累计药品费用，与基本医保、大病保险基金最高支付限额合并计算。符合大病保险、医疗救助、异地就医和异地安置政策的，执行我省基本医保、大病保险、医疗救助、异地就医和异地安置相关政策规定。双通道待遇期为一个自然年度，即取得双通道药品待遇资格的当年有效，与当年医保结算年度同步。

(二)申请流程。参保人员因病情需要使用双通道药品时，由双通道医疗机构相关专业科室提出建议，指导参保人员按要求填写《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》，提供临床诊断依据，提出治疗用药方案，交本医疗机构医保办审核，医保办审核后将结果告知参保人员并反馈给科室责任医师，同时将符合条件的人员名单登记在册，并通过全省医疗保障信息平台公共服务子系统或定点接口备案交易，将备案人相关信息线上传递至经办机构备案:未实现联网功能的由参保人或家属提供《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》和《江西省“双通道”药品备案材料清单(2023版)》规定的相关材料到县政务中心医保窗口备案。如出现异地就医需紧急购药等特殊情况，允许零星补报参保人员在双通道药品备案前一次的该药品费用。

(三)结算办法。已备案的参保人员所需双通道药品，由参保人员持首次填写完整的《江西省医疗保险双通道药品使用申请及评估表》 (或复印件)及责任医师处方，到所选定的双通道医药机构结算使用，持结算凭证与双通道医药机构即时联网结算，支付个人负担定额费用，并在结算清单上签字确认后即可配药。

(四)九江市内双通道定点医药机构。市级双通道定点医院7家(九江市第一人民医院、九江学院附属医院、九江市第三人民医院、九江市中医院、九江市妇幼保健院、九江市171医院、九江学院第二附属医院),共青城市双通道定点医院2家(共青城市人民医院、共青新市医院)，定点药店1家(江西黄庆仁栈华氏大药房有限公司共青城店)。

三、辅助生殖医疗待遇

日间医疗辅助生殖技术应用。辅助生殖技术运用医学技术和方法对人的卵子、精子、受精卵或胚胎进行人工操作，以达到受孕的目的，包括人工授精和体外受精一胚胎移植及其衍生技术。

日间医疗辅助生殖门诊报销。包括取卵术、胚胎培养、胚胎移植、未成熟卵体外成熟培养、胚胎辅助孵化、人工授精、精子优选处理、取精术、单精子注射9大类。辅助生殖门诊费用报销不设起付线，政策范围内费用按比例报销，一人一生可享受两次报销。省外辅助生殖不享受此政策。

(一)参保人员在九江市内定点医院发生的相关医疗费用医保基金支付按照医院等级，职工医保支付比例分别为:二级90%、三级85%;城乡居民医保支付比例分别为:二级80%、三级60%。

(二)参保人员到省内跨统筹区定点医院发生的相关医疗费用按照医疗机构等级，职工医保支付比例分别为:二级80%、三级75%;城乡居民医保支付比例分别为:二级70%、三级50%。

四、基层医保经办服务

2022年4月11日起，依托市政务服务中心、乡镇便民服务中心和村(社区)党群服务中心，建立市一乡(镇)一村(社区)三级医保经办平台，设立医保经办大厅1个，乡镇（街道）医保事务服务站6个，村(社区)医保事务服务点62个，将20项医保经办事项下放到乡镇（街道）医保事务服务站办理，16项医保经办服务事项下放到村(社区)医保事务服务点办理，实现了“简单事项不出村、复杂事项可代办”的医保基层经办模式。

(一)乡镇（街道）经办服务事项(共20项)。

即时办结10项:1.城乡居民参保登记、2.城乡居民参保信息变更登记、3.参保人员参保信息查询、4.出具《参保凭证》、5.转移接续手续办理、6.异地安置退休人员备案、7.异地长期居住人员备案、8.常驻异地工作人员备案、9.异地转诊人员备案(含急诊备案)、10.基本医疗保险参保人员意外伤害待遇备案;

帮办代办10项:1.参保人员个人账户一次性支取、2.基本医疗保险参保人员享受门诊特病病种待遇认定、3.门诊费用报销、4.住院费用报销、5.产前检查费支付、6.生育医疗费支付、7.计划生育医疗费支付、8.生育津贴支付、9.符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴、10.医疗救助对象手工(零星)报销。

（二）村(社区)经办服务事项(共16项)。

即时办结7项:1.城乡居民参保登记、2.城乡居民参保信息变更登记、3.出具《参保凭证》、4.异地安置退休人员备案、5.异地长期居住人员备案、6.常驻异地工作人员备案、7.异地转诊人员备案(含急诊备案);

帮办代办9项:1.参保人员个人账户一次性支取、2.转移接续手续办理、3.门诊费用报销、4.住院费用报销、5.产前检查费支付、6.生育医疗费支付、7.计划生育医疗费支付、8.生育津贴支付、9.医疗救助对象手工(零星)报销。

以上经办服务事项按照“依事确权、权责对等”原则，以授权、委托方式落地实施。原则上能够在乡镇、村(社区)审批办结的事项，必须做到全面办理。

五、异地就医政策

目前，全国各定点医疗机构基本实现异地就医直补结算功能，即参保人员因病到省外定点医疗机构住院时，只需在本市、乡、村三级医保经办窗口或线上办理渠道办理异地就医备案手续，便可在就诊医院直接报销。异地就医直补结算实行参保地政策、就医地目录的报销政策，方便快捷，患者仅需支付个人负担费用，不需要垫付全部医疗费用，大大减轻资金周转压力。

2023年4月1日起，江西省取消参保人员省内异地就医备案，实施省内就医无异地政策。结算待遇执行参保地同等待遇政策，不提高起付线，不另设先行自付比例，不降低报销比例。

(一)跨省异地就医备案流程。

现场备案:参保人员因病情需要到省外定点医院住院，先凭有效身份证件到所在村委医保服务窗口、或乡镇便民服务中心医保窗口、或市便民服务中心一楼医保窗口办理异地就医备案手续。

互联网备案:微信江西省医疗保障局公众号→微服务→医保查询办理一异地就医自助备案;支付宝一赣服通一医保专区一异地就医自助备案;国家医保服务平台APP→异地备案;江西智慧医保 APP一异地就医自助备案等网上途径，实行参保人员个人承诺自助办理异地就医备案(跨省异地就医符合转诊备案的选择备案类型为:跨省异地转诊就医人员或异地转诊就医人员。选临时外出就医人员会降低报销比例)，医保信息业务系统根据自助备案规则即时反馈办理结果。成功备案后，再凭医保电子凭证或社会保障卡和身份证在就诊医院出院时直接报销。备案信息查询:江西省医疗保障局微信公众号→微服务→医保查询办理→异地就医→异地备案信息查询。

参保人按规定办理了“跨省异地转诊就医人员(异地转诊就医人员)”备案手续的，省外就医政策范围内费用按九江市同等级医院报销比例降低10%进行报销。按规定办理了“跨省异地长期居住人员”备案手续的，执行九江市同等级医院报销比例，办理备案后6个月内不能取消，备案有效期内回省内就医降低报销比例10%。

(二)直补结算不成功补救措施。如异地就医平台因系统等原因直补结算不成功，可以凭医疗费用发票、医疗费用清单、出院记录、疾病证明等材料向所在市政务服务中心或者乡镇（街道）便民服务中心医保窗口申请报销。

(三)自行外出就医后果。自2025年1月1日起，除涉及外伤等第三方责任、医保系统原因外，可直接结算的费用均需在医院直接结算，参保地医保部门将不予零星报销，具体情形请查看“零星报销政策”。

未备案或办理“其他跨省临时外出就医人员”备案的，省外就医政策范围内费用按九江市同等级医院报销比例降低20%进行报销。其中未备案不能在医院直接结算，只能拿回共青城零星报销。

(四)注意事项:

1、办理异地就医备案后，省外已实现异地定点医院普通门诊、住院、5个门诊慢性病(高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异治疗)直接结算，跨省异地定点药店已实现购药刷卡直接结算。

2、参保人员申请异地就医备案时，直接备案到就医地市或直辖市等，并在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构享受住院费用等跨省直接结算服务(定点医疗机构开通的医疗类别以国家医保服务平台数据为准)。

3、备案期限和变更取消。跨省异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案已生效6个月以上，可随时变更或取消备案;跨省临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，可随时变更或取消备案，备案有效期内可以多次刷卡直接结算。

五、零星报销办理

医保费用报销原则上由定点医疗机构“一站式结算”，参保患者异地就医如因特殊情况未在医疗机构直接结算的，可凭材料到市、乡镇、村(社区)三级医保经办窗口便民申请零星报销。

（一）零星报账所需资料：

1、患者身份证正反面复印件(无身份证的用户口簿);

2、医疗费用票据原件或医疗收费电子票据(未在医疗机构直报及退费，且姓名正确;新出生婴儿就医票据中名字与参保名字不一致的，需提供出生证原件及复印件);             

3、急诊门诊费用需提供急诊费用票据、抢救病情记录、费用清单、盖有“急诊章”的处方或急诊科急诊处方;

4、出院记录或出院小结原件;

5、住院医疗费用清单原件;

6、本人银行卡账号或存折复印件，如果开户人非患者本人的，需提供账号开户人的身份证复印件;

7、意外伤害就医如涉及第三方应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供的应填写个人承诺书和有关证明。

8、门诊慢性病费用报销需提供对应的门诊病历、检查检验报告单、申请及评估表复印件和医院处方签;

9、生育待遇申报:①九江市职工生育保险待遇中报表;②产前检查费需提供:发票原件、费用清单、个人有效账号:③生育医疗费用可在医院直接“一站式结算”;④生育津贴需提供:生育保险费用住院结算单(红联)、出院记录(小结)、身份证复印件，符合计划生育政策的还需提供结婚证、准生证复印件。

10、其他按照政策需要提供的资料。

（二）医保基金不予支付范围：

下列医疗费用不纳入基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹基金的支付范围：

根据国家法律法规和党中央、国务院有关规定要求基本医疗保险基金不予支付的，或有可能引起基本医疗保障基金滥用的，或已有其他保障制度或经费渠道安排解决的医疗服务和项目。

1、应当从工伤保险基金中支付的。

2、应当由第三人负担的。

3、应当由公共卫生负担的。

4、在境外就医的。

5、体育健身、养生保健消费、健康体检。

6、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。

六、线上参保业务办理

(一)城乡居民参保登记

江西智慧医保APP城乡居民参保登记:打开江西智慧医保APP后注册登录点“我要办(医保业务经办)”→城乡居民基本医疗保险参保登记一填写居民单位信息(也就是户口所在地)→填写相关参保信息一提交下一步→完成以上步骤后等待审核通过即可。或者城乡居民医保缴费一件事：打开支付宝，搜索“赣服通”，进入“一件事一次办“专区，选择“城乡居民医保缴费一件事”，点击下方立即办理“→城乡居民参保登记→选择受理地区(也就是户口所在地)→填写相关参保信息→提交下一步→完成以上步骤后等待审核通过即可。

(二)城乡居民停保登记

江西智慧医保APP城乡居民暂停参保登记:打开江西智慧医保APP后注册登录→点“我要办(医保业务经办)”→点城乡居民暂停参保→完善信息一→点“保存”完成以上步骤后等待审核通过即可。                           

(三)个人参保信息查询 APP 

江西智慧医保APP个人医保信息查询:打开江西智慧医保APP后注册登录一→我要查一→界面有基本信息查询、个人账户查询、缴费记录查询、消费记录查询、办理进度查询等多个查询选项，点击进人即可查询相应信息。

(四)职工医保灵活就业人员参保登记

江西智慧医保APP灵活就业人员参保登记:打开江西智慧医保APP后注册登录→点“我要办(医保业务经办)”→点“灵活就业人员参保登记”→点“完善信息”→保存，完成以上步骤后等待审核通过即可。

七、转移接续手续办理

参保人员因跨统筹区医疗保险关系变动，可申请基本医疗保险关系转移接续办理。             

（一）转移流程:

1、线下转移(线上办理不了的地区):

参保人持医保电子凭证或有效身份证件或社保卡提供《基本医疗保险参保凭证》(含电子《参保凭证》)到转入地办理即可。

2、线上转移:

省内操作步骤:支付宝→赣服通→医保专区→进入“江西医保服务平台”→医保服务→省内基本医疗保险关系转移接续申请一转出地行政区(选填转出地即可)→提交完成。

省外操作步骤:支付宝→赣服通→医保专区→进入“江西医保服务平台”→医保服务→跨省转移接续转入地申请/跨省转移接续转出地申请→转出地行政区(选填转出地即可)/转入地经办机构医保区划(选填转入地即可)→提交完成。

(二)转移注意事项:

1、转移只限职工医保转职工医保，转入申请的前提条件是参保人在转出地的参保转态必须是停保转态，在转入地的参保转态是正常参保。

2、省内转移只能转入地申请。

3、省外转移转入地转出地均可申请。

八、医保电子凭证

激活医保电子凭证后，参保人可凭医保电子凭证实行一“码”就医，解决忘带社保卡的烦恼。可通过以下途径激活:

1、微信小程序激活:微信搜索“我的医保凭证”。

2、微信激活:打开“支付”→选择医疗健康一点击医保电子凭证。

3、支付宝激活:更多一便民生活一医保。  

4、江西省医疗保障局微信公众号激活：→微服务来了→医保电子凭证。

5、下载国家医保服务平台APP激活:未持有智能手机的家庭成员激活医保电子凭证目前仅能通过国家医保服务平台APP的亲情账户激活。

九、医保基金监管

根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等医保基金监管相关法律法规规定，参保人员常见违法违规情形主要有:将本人的社保卡借给他人冒名使用;重复享受医保待遇;转卖药品;以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的;接受返还现金、实物或获得其他非法利益等。定点医院和药店常见一般性违法违规行为主要有:分解住院、挂床住院;违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药;重复收费、超标准收费、分解项目收费;串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药;通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金等。

单位或个人发现参保人、定点医院和药店有上述违法违规行为的，可通过共青城市医疗保障局举报电话(0792-4391563）、信函及“九江市医疗保障局”微信公众号等渠道举报。举报时应提供明确线索、违法违规事实及相关举证材料等。举报情况经查证属实，并挽回了医保基金损失的，根据相关规定给予举报奖励，奖励资金按查实欺诈骗保资金计算，(一)查实金额在10万元以下 (含10万元)的，按查实金额的3%给予奖励，不足200元的补足200元;(二)查实金额在10万元以上50万元以下(含50万元)的，奖励3000元加上超出10万元部分的2%;(三)查实金额在50万元以上的，奖励11000元加上超出50万元部分的1%，奖励资金最高不超过20万元。

十、医保部门常用电话和业务网站

事务中心综合受理窗口：4391035，4391042

行政办公室电话:4391561

待遇保障科：439165

财务科电话:4391562

基金监管科（打击欺诈骗保)电话:4391563

惠民保电话:4391059

江西医保网上服务大厅:https://ggfw.ybj.jiangxi.gov.cn/医保经办表格下载:http://ybj.jiangxi.gov.cn/col/col27610/index.html?uid=404128&pageNum=1江西省医疗保障局官网一一政务服务一表格下载

2026年江西赣惠保商业补充保险有关政策简介

“赣惠保”由商业保险机构主体承办，在基本医疗保险、大病保险和医疗救助等政府主导的医疗保障报销的基础上，自主制定可持续的参保、理赔和服务等标准，突出补充性，完全由群众自主选择性参保。

一、承保机构

中国人民财产保险股份有限公司、中国人民健康保险股份有限公司、中国平安财产保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司、中国人寿财产保险股份有限公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司、中国太平洋财产保险股份有限公司、阳光财产保险股份有限公司、中国大地财产保险股份有限公司、恒邦财产保险股份有限公司、工银安盛人寿。

二、投保对象

参加江西省职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员，不受户籍、年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制。

三、投保标准与时间

标准版158元/人/年，普惠版100元/人/年，参保缴费期:2026年1月1日一1月31日:2026年2月1日一2月28日:2026年3月1日一3月30日:

商业保障期限:2026年2月1日一2027年1月31日:2026年3月1日一2027年2月28日;2026年3月31日一2027年3月30日。

四、理赔条件

在规定投保期内投保的人员，在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等政府

医疗保障报销的基础上享受赣惠保保理赔待遇;因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因暂停或终止医疗保险和大病保险待遇的不享受“九江惠民保”理赔待遇，按规定补缴、续保享受基本医疗保险和大病保险待遇后，开始享受赣惠保理赔待遇。每个保险年度理赔截止时间为次年5月31日止。

五、理赔范围

在定点医药机构发生的住院、I类门诊特殊慢性病、日间手术、门诊放化疗、双通道药品以及本项目规定的18 种特殊药品的医药费用。

六、理赔比例

上述理赔范围内的医药费用经基本医疗保险、大病保险、机关事业单位医疗补助和医疗救助等政府医疗保障报销后，超出理赔起付线以上的政策范围内“个人自付”部分、政策范围外“个人自费”部分和 18 种特殊药品按下表中比例报销。

备注：1.“个人自付”和“个人自费”执行国家医保关于医保计算清单的有关规定，以经基本医疗保险、大病保险、机关事业单位医疗补助和医疗救助等医疗保障报销后的“医保结算清单”上的结算金额为准。

 2.既往症：指在每个保险年度之前已经确诊的12种疾病：（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；（2）肾功能不全；（3）肝硬化；（4）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；（5）脑血管疾病（含脑梗死、脑出血）；（6）高血压Ⅲ期；（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；（8）糖尿病且伴有并发症；（9）系统性红斑狼疮；（10）瘫痪；（11）再生障碍性贫血；（12）溃疡性结肠炎。既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应是消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断病种；认定时间以每年度保单的起保时间为准（如：2026年，以2026年1月1日之前认定的既往病史为准）。

七、不予理赔范围

根据国家和省有关医疗保障法律、法规和政策规定，凡不纳入基本医疗保险报销的病例不予理赔；在非定点医药机构发生的医疗费用不予理赔；契合乡村振兴战略，享受医疗救助的城乡低收入人口，因未按规定办理转诊转院而不享受医疗救助的不予理赔。

八、理赔地点

共青城市政务服务中心5号楼一楼大厅惠民保窗口，咨询电话:0792-4391059。